Prediabetes: ?qu¨¦ pasa cuando el az¨²car en sangre est¨¢ alto pero no es un problema irreversible?
Bienintencionado, ¨²til y cuestionado: los matices de un diagn¨®stico en pleno auge
Millones de personas no tienen en regla su az¨²car. Suelen ser las mismas que a menudo afirman, sin darle mucha importancia: "No tengo diabetes, solo un poco de az¨²car". Cierto, no son diab¨¦ticas, pero sus niveles de glucosa en sangre chivan a sus m¨¦dicos que algo no va del todo bien. Hace 20 a?os naci¨® para esas personas un nuevo concepto: la prediabetes, un t¨¦rmino para que m¨¦dicos y pacientes tomen en serio el aumento del az¨²car y echarle freno a una posible diabetes tipo 2. Sin embargo, la etiqueta se resiste a bajar a la calle, y a la vez es cuestionada por voces expertas.
Esas posturas cr¨ªticas las recoge la revista Science en un reciente art¨ªculo, que valora la prediabetes como una condici¨®n que se suma a la debatida medicalizaci¨®n, con un elevado coste en campa?as y tratamientos sin respaldo de evidencia cient¨ªfica. Creada por la Asociaci¨®n Americana de Diabetes (ADA), la prediabetes se ha propuesto como alternativa al concepto hist¨®rico, y mucho m¨¢s extendido, de glucemia alterada en ayunas. El prop¨®sito del cambio es responder al grave aumento de la obesidad y la diabetes a escala planetaria atendiendo a los signos tempranos. Uno de los primeros trabajos en se?alar el diagn¨®stico precoz de diabetes fueron los del doctor Enrique Caballero, de la Escuela de Medicina de Harvard, cuyos resultados indicaban que entre el 5 y el 10% de las personas prediab¨¦ticas acaban sufriendo diabetes al a?o siguiente, y en torno al 50% al cabo de diez a?os. Esos datos dieron alas a que los Centros para el Control y la Prevenci¨®n de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos se unieran a declararle la guerra a la prediabetes, entendida como el camino para acabar con la diabetes, una enfermedad que puede derivar en amputaciones, ceguera y ataques card¨ªacos.
Una prevenci¨®n discutida
Como casi todo en medicina preventiva, la prediabetes no se salva del debate, y muchos cient¨ªficos cuestionan la necesidad de identificar y tratar la prediabetes como la define la ADA, entidad que entre 2004 y 2010 ampli¨® el rango de az¨²car en sangre considerado como prediab¨¦tico entre los 100 y 126 mg/dl en vez del margen cl¨¢sico 110-140 mg/dl, creando decenas de millones de pacientes potenciales de un plumazo en Estados Unidos. "Es controvertido porque abarca a m¨¢s personas sin un riesgo suficientemente elevado de diabetes", destaca Javier Garc¨ªa Soid¨¢n, miembro del patronato de la Fundaci¨®n Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci¨®n Primaria de la Salud (redGDPS).
Con los a?os, otros estudios cient¨ªficos como la revisi¨®n de 2018 de la Cochcrane Collaboration, que mostr¨® que el 59% de los pacientes prediab¨¦ticos volvieron a los valores gluc¨¦micos normales en un margen de uno a 11 a?os sin tratamiento, han venido a cuestionar la necesidad del diagn¨®stico prediab¨¦tico, lo que ha hecho que no pocos especialistas la lleguen a ver en la prediabetes una medida alarmista, sin ver claras sus bondades.
Aunque el consenso m¨¦dico apoya la dieta saludable y el ejercicio f¨ªsico regular para tener bajo control el az¨²car, y est¨¢ ampliamente aceptado que unos niveles de glucosa algo elevados pueden evolucionar hacia la diabetes, la divergencia aparece en cuestiones fundamentales. Por ejemplo, en c¨®mo la frecuencia y rapidez con las que las personas prediab¨¦ticas progresan a diab¨¦ticas, y hasta qu¨¦ punto la prediabetes es nociva cuando los niveles de un paciente est¨¢n en el extremo inferior del espectro. De hecho, los CDC, que en un principio defend¨ªan que entre el 15% y 30% de los pacientes con prediabetes no tratada desarrollan diabetes a los cincos a?os, ha rebajado la cifra a la hora de caracterizar el riesgo hasta menos del 2% por a?o, y menos del 10% en cinco.
Un problema que se puede revertir
"La sociedad ni conoce la prediabetes ni la diabetes. Aunque se estima que 6 millones de personas son diab¨¦ticas en Espa?a, mill¨®n y medio lo desconoce. La prediabetes sirve para localizar a las personas que la tienen. Lo fundamental es entender que la prediabetes se puede revertir, la diabetes no", sostiene Andoni Lorenzo, presidente de la Federaci¨®n Espa?ola de Diabetes (FEDE), que valora la prediabetes como una oportunidad de concienciar a la poblaci¨®n ante los datos "terror¨ªficos" de la diabetes en Espa?a: 25.000 personas fallecen al a?o a causa de la diabetes, lo que se traduce en 68 muertes al d¨ªa.
Para Lorenzo, no es alarmista anticiparse a la enfermedad acortando los niveles, teniendo en cuenta que se diagnostican 1.100 casos de diabetes al d¨ªa. "Es una forma de cambiar la visi¨®n y la metodolog¨ªa del diagn¨®stico y la prevenci¨®n. En la calle se banaliza todav¨ªa la enfermedad, aunque lideremos las amputaciones relacionadas con la diabetes en Europa y el gasto sanitario supere al del Ministerio de Defensa", observa el presidente de la FEDE.
Una lectura similar comparte el endocrin¨®logo Alfonso L¨®pez Alba, responsable de comunicaci¨®n de la Sociedad Espa?ola de Diabetes (SED): "La prediabetes no implica convertir a personas sanas en pacientes, sino que indica estrategias para mejorar la educaci¨®n terap¨¦utica, pero faltan medidas como la especializaci¨®n de enfermer¨ªa como la de otros ¨¢mbitos como la cirug¨ªa, la psiquiatr¨ªa y la ginecolog¨ªa. La diabetes es la enfermedad que mejor podemos tratar desde el principio, ninguna otra puede retomar mejor las riendas de nuestra gen¨¦tica por cambiar nuestro estilo de vida, y eso es algo para tener en cuenta cuando sabemos que la diabetes triplica el coste sanitario medio", subraya este especialista.
El beneficio a un coste razonable
En Espa?a, el estudio PREDAPS, que durante cinco a?os ha evaluado la prediabetes, sit¨²a el corte de nivel de glucosa que mejor predice el desarrollo de diabetes en 110 mg/del, como tambi¨¦n defiende la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). "El rango entre 110 y 140 de glucosa tiene un beneficio grande a un coste razonable, pero bajarlo a 100 hace que el coste se dispare con un riesgo bastante bajo. En Espa?a, no es efectivo", sentencia Garc¨ªa Soid¨¢n, coautor del estudio.
Adem¨¢s de la glucemia basal en ayunas, el diagn¨®stico m¨¢s utilizado, otros m¨¦todos para valorar la prediabetes son la sobrecarga de glucosa, sobre todo en mujeres embarazadas, una toma de entre 75 y 100 gramos de glucosa en ayunas cuyo nivel se mide al cabo de una o dos horas, y la hemoglobina glicosilada, un diagn¨®stico basado evaluar a los tres meses los gl¨®bulos rojos que se ha incorporado con fuerza en los ¨²ltimos a?os, y que establece la prediabetes cuando el nivel supera el 5,7%. "Hemos comprobado que entre el 5,7% y el 6% el riesgo es muy bajo. Para que sea efectivo, debe estar por encima del 6%", se?ala este m¨¦dico de familia.
No solo la diabetes est¨¢ en juego
El riesgo de la prediabetes no se limita a desarrollar diabetes. Se ha visto que entre el 70 y 80% de las personas prediab¨¦ticas padecen s¨ªndrome metab¨®lico con un mal pron¨®stico a largo plazo, y tambi¨¦n se asocia al sobrepeso y obesidad entre el 80 y 90% de los afectados. "En Espa?a, personas con glucemia entre 110 y 126 mg/dl se considera poblaci¨®n de alto riesgo, y con la hemoglobina glicosilada entre el 6-6,5%, y las que tienen ambas cosas alteradas tienen un riesgo enorme", describe Garc¨ªa Soid¨¢n.
A pesar de los riesgos, la desconfianza que planea sobre la diabetes se relaciona con la posible creaci¨®n de nuevos pacientes para el negocio farmac¨¦utico, algo poco fundamentado seg¨²n Garc¨ªa Soid¨¢n, que recuerda que la metformina, indicada para la diabetes, puede reducir el riesgo de desarrollar prediabetes, seg¨²n la Federaci¨®n Internacional de la Diabetes, en personas con problemas de peso, menores de 60 a?os, en las que no funcionaban las orientaciones en el estilo de vida, aunque no est¨¢ aprobada por las autoridades sanitarias para las personas prediab¨¦ticas por falta de evidencia sobre su eficacia. "Hay medicamentos para la diabetes o la obesidad que pueden funcionar, pero el beneficio mayor es la alimentaci¨®n y el ejercicio, que reduce el riesgo hasta el 60%. Esto va de prevenci¨®n por los h¨¢bitos, m¨¢s que de medicamentos", concluye este m¨¦dico de familia.
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