Los misterios del SARS-CoV-2, un mal bicho
Ha dejado tan at¨®nito a los vir¨®logos y epidemi¨®logos como a los m¨¦dicos. A los primeros, por la forma veloz y sigilosa que tiene de expandirse, y a los cl¨ªnicos, por los estragos que provoca en el organismo. Definitivamente, el SARS-CoV-19 es un mal bicho. A pesar de que se ha parado la econom¨ªa para impedir los contagios, se ha cobrado m¨¢s de medio mill¨®n de vidas y sigue ah¨ª, agazapado, esperando a que bajemos la guardia. Y hoy en d¨ªa todav¨ªa son m¨¢s las inc¨®gnitas que las certezas, entre ellas por qu¨¦ raz¨®n muchos infectados ni siquiera lo notan mientras a otros los lleva a la tumba.
Desde que se detect¨® en la ciudad china de Wuhan a finales de diciembre, siempre ha ido por delante. Este coronavirus ha resultado ser mucho peor de lo que se pensaba. Comenzando por los s¨ªntomas. A las se?ales de fiebre, tos seca y cansancio hubo que a?adir otras como disnea, cefalea, goteo nasal, irritaci¨®n de la garganta, dolor articular, diarrea, mialgia y, m¨¢s tarde, cuando la infecci¨®n lleg¨® a Europa, un nuevo e inesperado s¨ªntoma, la p¨¦rdida de olfato, porque es en las fosas nasales donde se acantona los primeros d¨ªas y donde construye su primera factor¨ªa de replicantes.
Los virus son organismos que no pueden reproducirse por s¨ª mismos. Necesitan una c¨¦lula para sobrevivir, un hu¨¦sped en el que replicarse. Y su existencia est¨¢ marcada por un dilema darwiniano: si tanto se reproducen, acaban matando al organismo que los acoge, de manera que para poder sobrevivir como especie necesitan infectar r¨¢pidamente a otro hu¨¦sped. Pero si su expansi¨®n en la comunidad es tan vigorosa que mata r¨¢pido y se extiende mucho, gran parte de los hu¨¦spedes mueren y quienes sobreviven generan inmunidad, de manera que sus posibilidades de perdurar tambi¨¦n quedan comprometidas.
Aunque este coronavirus es muy parecido gen¨¦ticamente a sus antecesores ¡ªel SARS de 2002 y el MERS de 2012¡ª, presenta peque?os cambios que lo hacen menos letal, pero m¨¢s infectivo. Con una tasa de mortalidad del 13% y el 30% respectivamente, aquellos virus eran muy agresivos, pero en la virulencia ten¨ªan su debilidad: infectaban muchas c¨¦lulas y produc¨ªan s¨ªntomas aparatosos r¨¢pidamente. Eso permiti¨® identificar a los afectados, aislarlos y cortar las cadenas de transmisi¨®n de manera que cuando el SARS desapareci¨®, en mayo de 2003, apenas hab¨ªa infectado a poco m¨¢s de 8.000 personas.
Para nuestra desgracia, este coronavirus ha demostrado ser m¨¢s insidioso. Christian Drosten, el vir¨®logo alem¨¢n que contribuy¨® a identificar el primer SARS, ha confesado que le ha sorprendido desde el primer d¨ªa. Dirige la lucha contra la pandemia en Alemania y, como Fernando Sim¨®n en Espa?a, ha tenido que actuar con la inquietante desaz¨®n de comprobar que siempre iba por detr¨¢s del virus. Ahora sabe por qu¨¦: m¨¢s de la mitad de los contagios se producen en fase asintom¨¢tica. Un tercio de los infectados convive con el virus y lo transmite sin llegar a darse cuenta y el resto puede contagiar varios d¨ªas antes de tener s¨ªntomas. Cuando aparece la tos o la fiebre es ya demasiado tarde.
Para Albert Bosch, presidente de la Sociedad Espa?ola de Virolog¨ªa, el gran misterio es por qu¨¦ en un tercio de los infectados no provoca ning¨²n s¨ªntoma, mientras que en alrededor del 20% desencadena un cataclismo. Poco a poco se va conociendo c¨®mo se produce, pero no el factor desencadenante. El coronavirus es una c¨¢psula microsc¨®pica de material gen¨¦tico rodeada de unas esp¨ªculas formadas por una sustancia, la prote¨ªna S, que encaja muy bien con otras prote¨ªnas de la membrana celular, la ACE2, de manera que cuando entran en contacto es como si una llave desesperada encontrara la cerradura que buscaba. Este coronavirus presenta una ligera mutaci¨®n respecto de sus antecesores que hace que la fusi¨®n de la part¨ªcula v¨ªrica y la membrana celular sea mucho m¨¢s f¨¢cil. Por eso es m¨¢s contagioso. Las ACE2 regulan la presi¨®n arterial y est¨¢n presentes en las c¨¦lulas de muchos ¨®rganos, de modo que act¨²an como los pasadizos secretos de las fortalezas antiguas: la mayor parte de los asedios no triunfaban porque los atacantes derribaran las murallas con sus catapultas, sino porque alguien desde dentro les abr¨ªa la puerta. A trav¨¦s de las ACE2 el virus tiene v¨ªa libre para asaltar el pulm¨®n, los ri?ones, el coraz¨®n, el h¨ªgado, el cerebro o el sistema vascular.
En cuanto entra en la c¨¦lula, secuestra su maquinaria y comienza a replicarse. Primero en las fosas nasales y luego en la garganta, por eso el 43% de los pacientes sufren p¨¦rdida de gusto y olfato. Como virus respiratorio que es, uno de sus primeros destinos ser¨¢n los pulmones, donde puede provocar una forma grave de neumon¨ªa bilateral. Pero pronto se vio que esa no era la ¨²nica afectaci¨®n. Los pacientes de la UCI no solo requer¨ªan respiradores, sino aparatos de di¨¢lisis, transfusiones y otros soportes vitales. En sus 33 a?os de pr¨¢ctica cl¨ªnica, el profesor Miquel Ferrer no hab¨ªa vivido nada parecido. Los historiales que revisaba como responsable de la unidad de vigilancia intensiva respiratoria del hospital Cl¨ªnic de Barcelona eran cada vez m¨¢s complejos y voluminosos.
Quienes evolucionaban peor eran mayoritariamente personas mayores con patolog¨ªas previas o inmunodeprimidas. Su sistema inmune era tan d¨¦bil que ni siquiera pod¨ªa plantar cara. Es como en la gripe, se dijo al principio. Pero la covid-19 no era como la gripe. Pronto se vio que un grupo importante de pacientes de todas las edades, sin apariencia de vulnerabilidad, hacia el octavo o noveno d¨ªa empezaba a empeorar de forma r¨¢pida y notoria. Con el tiempo se observ¨® que una gran proporci¨®n de estos pacientes presentaba obesidad, diabetes o hipertensi¨®n, patolog¨ªas que no son graves, pero que en presencia del virus pod¨ªan desen?cadenar un proceso fatal.
La clave, seg¨²n Miquel Ferrer, no est¨¢ en que el sistema inmune sea demasiado d¨¦bil, sino en todo lo contrario: el virus desencadena en estos casos una reacci¨®n inmunol¨®gica tan desproporcionada, una respuesta inflamatoria tan exacerbada que acaba da?ando los ¨®rganos que trata de proteger. Es la tristemente famosa tormenta de citoquinas. El doctor Ferrer hab¨ªa visto respuestas de este tipo en personas j¨®venes antes de la covid-19, pero eran casos excepcionales. Por an¨¢lisis de restos congelados se sabe que esta tormenta de citoquinas fue tambi¨¦n la causa de que la gripe de 1918 fuera tan catastr¨®fica.
Las citoquinas son unas sustancias que segrega el organismo cuando percibe que se est¨¢ produciendo una agresi¨®n externa. Forman parte de la respuesta inflamatoria con la que se defiende. Controlan la acci¨®n de los linfocitos T y los macr¨®fagos contra el invasor, y cuando este se resiste, incitan al sistema inmune a producir m¨¢s y m¨¢s citoquinas. En ese punto suelen aparecer s¨ªntomas como fiebre o inflamaci¨®n. En la mayor¨ªa de los procesos infecciosos, la batalla acaba con la muerte del pat¨®geno. Pero en algunos casos de covid-19, el proceso se descontrola y acaba con la claudicaci¨®n de los ¨®rganos afectados.
En el caso de los pulmones, esa respuesta inflamatoria excesiva provoca una acumulaci¨®n de restos de c¨¦lulas inmunitarias que acaba da?ando los alveolos, elemento crucial para la respiraci¨®n. ?C¨®mo pueden influir la diabetes, la obesidad o la hipertensi¨®n en esa cascada de reacciones? Todav¨ªa no se sabe, pero Miquel Ferrer recuerda que el exceso de tejido graso provoca un estado de inflamaci¨®n cr¨®nica de baja intensidad que es la causa del deterioro org¨¢nico que sufren los obesos y que la diabetes del adulto est¨¢ asociada con mucha frecuencia a la obesidad. En cuanto a la hipertensi¨®n, es un factor de riesgo muy com¨²n de enfermedades cardiovasculares que tambi¨¦n implican procesos inflamatorios.
La respuesta inmune exagerada produce tambi¨¦n da?os en el sistema vascular. Uno de los fen¨®menos m¨¢s inquietantes de la covid-19 es que desencadena procesos tromb¨®ticos. La inflamaci¨®n afecta al endotelio, el tejido que recubre la pared interna de los vasos sangu¨ªneos, y entre los m¨¢s de 150 mediadores inflamatorios que genera la respuesta inmune figura la liberaci¨®n de factores coagulantes de la sangre. Neur¨®logos del hospital de Massachusetts explicaron al diario The Washington Post que mientras interven¨ªan a un paciente para disolver un co¨¢gulo cerebral pod¨ªan observar en la pantalla c¨®mo se formaban, en directo y en tiempo real, nuevos co¨¢gulos. Estaban estupefactos: as¨ª de r¨¢pido y devastador era el proceso desencadenado por el virus.
Conforme la pandemia llenaba las UCI, los neur¨®logos ten¨ªan cada vez m¨¢s trabajo. Juan Garc¨ªa Monc¨®, jefe del servicio de neurolog¨ªa del hospital de Basurto, en Bilbao, observ¨® que el n¨²mero de incidencias era superior a lo habitual en esas unidades. Tampoco era normal ver ictus en pacientes de 30 a?os. Era evidente que la pandemia provocaba accidentes vasculares m¨¢s graves de lo habitual en pacientes m¨¢s j¨®venes de lo normal. As¨ª lo ha corroborado despu¨¦s el estudio que ha dirigido sobre las manifestaciones neurol¨®gicas en los 100 primeros pacientes atendidos en su hospital.
La lista es larga. Entre las menos graves y m¨¢s frecuentes figuran dolor de cabeza, dolores musculares difusos, cansancio extremo y la ya mencionada p¨¦rdida de olfato, que puede persistir despu¨¦s del alta. Pero en los casos graves, la covid-19 provoca enfermedad tromboemb¨®lica venosa que puede ser catastr¨®fica, pues el trombo puede ir a parar al pulm¨®n y en ocasiones al cerebro. Y si se forma en una arteria, puede provocar un infarto. Garc¨ªa Monc¨® precisa que la formaci¨®n de trombos se observa m¨¢s en los pacientes m¨¢s graves, pero tambi¨¦n se han dado casos en los menos graves. E incluso despu¨¦s de haber recibido el alta. El del dirigente de Vox Javier Ortega Smith, que ha tenido que reingresar por una embolia pulmonar, no es un caso aislado. Un estudio realizado en Wuhan concluye que el 20% de los enfermos ingresados desarrollan trombosis.
Algunos amigos de una paciente que hab¨ªa permanecido ingresada cinco semanas en cuidados intensivos del hospital del Mar de Barcelona se sorprendieron hace unos d¨ªas al recibir unos extra?os mensajes de m¨®vil. La mujer, de 65 a?os, hab¨ªa estado al borde de la muerte, con una insuficiencia respiratoria severa que hab¨ªa obligado a intubarla, sedarla y practicarle una traqueotom¨ªa. Sus ri?ones hab¨ªan dejado de funcionar y hab¨ªa necesitado di¨¢lisis. Al salir de la UCI estaba muy d¨¦bil y apenas pod¨ªa moverse. Cuando se le dio el tel¨¦fono para que se comunicara, comenz¨® a enviar mensajes pidiendo auxilio porque los m¨¦dicos la quer¨ªan matar. Todo eso tambi¨¦n forma parte del cuadro. Garc¨ªa Monc¨® confirma que la desorientaci¨®n, la ansiedad y los delirios forman parte de las alteraciones que provoca el virus.
La respuesta inmune exagerada provoca en algunos casos encefalopat¨ªa, una inflamaci¨®n grave del cerebro, adem¨¢s de crisis epil¨¦pticas que pueden ser reversibles, pero tambi¨¦n repetidas y refractarias al tratamiento. Y ya se han reportado bastantes casos de otra afectaci¨®n neurol¨®gica inquietante e insidiosa: par¨¢lisis de las extremidades. Entre unos d¨ªas y tres semanas despu¨¦s del ingreso puede aparecer una polineuritis que da?a los nervios y debilita la musculatura de brazos y piernas. Es el temido s¨ªndrome de ?Guillain-Barr¨¦. Se desencadena por una respuesta inmune aberrante que da?a la vaina de mielina que protege los nervios. Los primeros s¨ªntomas suelen ser hormigueo y debilidad en las extremidades.
El 18 de abril caus¨® alarma un v¨ªdeo de la cadena china BeijingTV Entertainment Channel en el que aparec¨ªan dos m¨¦dicos del hospital central de Wuhan afectados por covid-19, el ur¨®logo Yi Fan y el cardi¨®logo Hu Weifeng. Al salir del coma, su piel se hab¨ªa oscurecido tanto que parec¨ªan de raza negra. Con el tiempo, recuperaron su aspecto normal y no quedaron m¨¢s secuelas que las psicol¨®gicas. No se sabe de ning¨²n caso m¨¢s. Algunos especialistas lo atribuyen a un fallo hep¨¢tico, pero otros consideran que pudo ser un efecto secundario del tratamiento de hidroxicloroquina que recibieron.
El coronavirus no cambia el color de la piel, pero s¨ª provoca afectaciones dermatol¨®gicas. Cuando la pandemia hac¨ªa estragos en la Lombard¨ªa, pediatras italianos reportaron a la revista European Journal of Pediatric Dermatology un raro s¨ªndrome en ni?os y adolescentes, el llamado pie covid, unas manchas rojas o moradas en la planta o los laterales del pie. Un estudio coordinado por el dermat¨®logo Ignacio Garc¨ªa Doval con la participaci¨®n de 25 especialistas espa?oles concluye que las afectaciones en la piel son relativamente frecuentes y en algunos casos aparatosas. Entre ellas llaman la atenci¨®n unas lesiones muy parecidas a los saba?ones que aparecen en manos y pies y casos de livedo reticular en las piernas, que en tiempos pasados era frecuente entre quienes utilizaban braseros para calentarse.
Todas estas manifestaciones han convertido las unidades de cuidados en una trinchera en la que m¨¦dicos y enfermeras extenuados se parten el brazo con el virus. En muchos casos ha ganado el virus, pero en muchos otros han ganado ellos. Miquel Ferrer recuerda que son muchos m¨¢s los pacientes que se han salvado que los que han fallecido. Que muchos han sobrevivido despu¨¦s estar hasta 50 d¨ªas en la UCI y superar la terrible tormenta de citoquinas, algunos de ellos de edades avanzadas. ¡ªeps
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