La lucha mundial contra el micetoma, paralizada por el conflicto en Sud¨¢n

Es 2001 y Mohammed Safi Ahmed El-Safi est¨¢ en plena preparaci¨®n de su boda. Mientras le aplica henna en los pies (en la cultura sudanesa, solamente durante los ritos prenupciales se permite al hombre llevar henna) su hermana le nota un peque?o bulto en uno de los dedos. ¡°Es solo un grano, no me duele¡±, dice ¨¦l despreocup¨¢ndose. A ella, en cambio, s¨ª le inquieta, y le pide por favor que vaya a revis¨¢rselo para evitar problemas en el futuro. Como no le impide realizar ninguna actividad ni le causa molestias, El-Safi decide ignorarlo y seguir con su vida. Hoy, este m¨²sico sudan¨¦s de la regi¨®n del Kordof¨¢n solo puede sostenerse con la ayuda de dos muletas, para suplir el pie que tuvieron que amputarle debido a una infecci¨®n por micetoma. Aquel inocente bultito fue la primera se?al.

El micetoma es una infecci¨®n de tipo tumoral causada por hongos o bacterias que se caracteriza por deformidades masivas y discapacidades si no se trata a tiempo y adecuadamente. El agente causante del eumicetoma (la variante m¨¢s com¨²n en Sud¨¢n, que abarca el 70% de los casos) es un hongo (Madurella mycetomatis) que se encuentra en el suelo y el agua, el cual entra en el cuerpo a trav¨¦s de grietas en la piel. Aunque puede tener otras causas, la forma m¨¢s com¨²n de infecci¨®n (por inofensivo que parezca) es a trav¨¦s de la acacia, un tipo de vegetaci¨®n muy extendida en las regiones perif¨¦ricas que rodean la capital de Sud¨¢n, Jartum. Al secarse, las espinas de la acacia caen al suelo, donde se contaminan con el hongo y se clavan en los pies. Cualquiera que las pise puede infectarse (la mayor¨ªa de las lesiones afecta a los pies) aunque quienes m¨¢s la sufren son los campesinos, jornaleros y pastores de las regiones m¨¢s pobres que trabajan descalzos, sobre todo en las edades comprendidas entre los 15 y 35 a?os. Alrededor del 20-25% de los pacientes son ni?os y ni?as.

El micetoma es una de las enfermedades m¨¢s olvidadas del planeta, apenas hay investigaci¨®n y su tratamiento no es plenamente efectivo. ¡°Sud¨¢n es la patria del micetoma¡±, explica el profesor Ahmed Fahal, director del Centro de Investigaci¨®n del Micetoma de la Universidad de Jartum (MRC, por sus siglas en ingl¨¦s), la ¨²nica instituci¨®n enteramente especializada en el mundo en esta enfermedad tropical desatendida (ETD). El primer caso notificado en Sud¨¢n data de 1904 y actualmente es el pa¨ªs que registra un mayor n¨²mero de casos de micetoma. Seg¨²n el estudio Distribuci¨®n global del actinomicetoma y eumicetoma, publicado en la Biblioteca Nacional de Medicina en 2020, entre 1876 y 2019 se hab¨ªan notificado 19.494 en 102 pa¨ªses.

El primer caso notificado en Sud¨¢n data de 1904 y actualmente es el que pa¨ªs registra el mayor n¨²mero de casos de micetoma del planeta

Aunque no hay datos exactos disponibles sobre su incidencia ni prevalencia, el profesor Fahal revela que, desde que el centro abri¨® sus puertas en 1991, ¡°10,000 personas han sido diagnosticadas y tratadas en el MRC¡±. Fue all¨ª donde El-Safi acudi¨® cuando los dolores se volvieron insoportables y donde el profesor Fahal le comunic¨® las malas noticias: la infecci¨®n hab¨ªa llegado al hueso y la ¨²nica opci¨®n era amputar.

A pesar de que los casos no son de declaraci¨®n obligatoria, el MRC tuvo la iniciativa de recolectarlos y notificarlos al Ministerio de Salud y a la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). ¡°Puede parecer que tienen el mayor numero de casos, pero si el resto de pa¨ªses donde el eumicetoma es end¨¦mico dedicaran tanto esfuerzo como Sud¨¢n, siento que se notificar¨ªa mucho m¨¢s¡±, observa la doctora Borna Nyaoke, la directora del Programa de Enfermedades de Micetoma de la Iniciativa para Enfermedades Desatendidas (DNDi, en ingl¨¦s), una organizaci¨®n de investigaci¨®n sin fines de lucro que acaba de ganar el premio Princesa de Asturias de Cooperaci¨®n Internacional 2023.

La mayor parte de lo que se sabe sobre la enfermedad proviene de los ojos y la experiencia del profesor Ahmed Fahal y de su trabajo en el MRC, considerado la fuente m¨¢s autorizada a nivel mundial en el tratamiento y la investigaci¨®n del micetoma. Conocido por su equipo como ¡°el Prof¡±, relata a este diario las consecuencias que el actual conflicto en Sud¨¢n ha tenido para los enfermos: ¡°Desde que estall¨® la guerra, los pacientes no han recibido la medicaci¨®n y el MRC ha dejado de funcionar. Hemos tenido que cerrar las puertas del centro debido a la falta de seguridad, dejando a miles sin el tratamiento¡±. Los doctores locales siguen en contacto telef¨®nico con los afectados, pero no les pueden proporcionar las pastillas, asegura. Eso no significa que vayan a morir en el corto plazo, pero seg¨²n Fahal, s¨ª provocar¨¢ que la enfermedad avance y la morbilidad (afectaci¨®n en la calidad de vida) empeorar¨¢ si no se reanuda pronto la administraci¨®n.

El conflicto ha afectado gravemente a los pacientes, la mayor¨ªa de los cuales viven en ¨¢reas muy remotas. ¡°Algunos tardaban 24 horas o m¨¢s en llegar hasta Jartum¡±, relata el profesor Fahal. Para minimizar los costes del transporte y detectar la enfermedad a tiempo, el MRC abri¨® en 2015 dos centros adicionales que funcionan como sat¨¦lites del primero, entre los que destaca el Centro Sat¨¦lite del Micetoma de Wad Onsa (WOMSC, en ingl¨¦s), ubicado en la localidad de Wad Onsa, la regi¨®n m¨¢s end¨¦mica de micetoma, en el sudeste del pa¨ªs. ¡°Hacemos visitas, examinamos, diagnosticamos, damos tratamiento y hacemos ecograf¨ªas y cirug¨ªas, todo de forma gratuita. Llevamos m¨¢s de 1.000 operaciones y m¨¢s de 1.500 ecograf¨ªas en estos dos centros¡±, a?ade. Adem¨¢s aprovechan para hacer campa?as de sensibilizaci¨®n comunitaria y explicar cu¨¢les son los primeros s¨ªntomas de la enfermedad, para atajarla a tiempo. Pero estas actividades tambi¨¦n se han visto interrumpidas y, mientras la actual situaci¨®n de violencia contin¨²e, no se podr¨¢n reanudar.

Dos pastillas a la semana

No se puede hablar del micetoma sin hablar del MRC: es el ¨²nico centro colaborador de la OMS sobre esta enfermedad y ning¨²n otro pa¨ªs, adem¨¢s de Sud¨¢n, ha informado de la provisi¨®n de tratamiento gratuito a los pacientes. Es tambi¨¦n donde la DNDi est¨¢ llevando a cabo el primer ensayo cl¨ªnico existente con un nuevo tratamiento para el eumicetoma: el fosravuconazole. ¡°Nuestro plan es demostrar que el fosravuconazole funciona mejor porque solo se debe tomar dos pastillas a la semana durante un a?o, frente a las cuatro pastillas diarias de itraconazole durante el mismo periodo de tiempo¡±, avanza la doctora Nyaoke. A pesar de que la efectividad de ambos es similar (entorno al 80%, seg¨²n la experiencia y los resultados de la fase dos de las pruebas con el nuevo medicamento), ¡°es m¨¢s realista que un paciente termine el tratamiento si la frecuencia de toma es menor¡±, agrega.

Sin embargo, a¨²n recibiendo tratamiento, ¡°la vasta mayor¨ªa de pacientes con eumicetoma deben someterse a una cirug¨ªa¡±, explica Fahal. ¡°Las directrices del MRC recomiendan la extirpaci¨®n quir¨²rgica de las lesiones peque?as localizadas y la extracci¨®n quir¨²rgica de las lesiones masivas¡±, aclara.

El primer ensayo cl¨ªnico con fosravuconazol empez¨® en 2017 en el MRC gracias a que el centro cuenta con las infraestructuras id¨®neas para ello. ¡°A trav¨¦s de Eisai, nuestro socio farmacol¨®gico japon¨¦s, encontramos que hab¨ªa un tratamiento que tenia actividad frente a la Madurella mycetomatis (el agente causante del eumicetoma). El fosravuconazole se utilizaba en otro programa del DNDi para la enfermedad de Chagas, pero no estaba funcionando como esper¨¢bamos. A trav¨¦s de ensayos in vitro desarrollados en el Erasmus Medical Center de Holanda, se descubri¨® que el fosravuconazole funcionaba contra el eumicetoma¡±, explica la doctora Nyaoke.

Pese a todo, menos del 1,5% de todo el gasto en investigaci¨®n sobre enfermedades infecciosas se destina a las que son transmitidas por hongos, seg¨²n la revista m¨¦dica The Lancet. Las compa?¨ªas farmac¨¦uticas se desaniman por el largo plazo de retorno de la inversi¨®n en antif¨²ngicos. ¡°La mayor¨ªa de las infecciones f¨²ngicas crecen muy lentas y requieren un tiempo elevado de gestaci¨®n y eso no les resulta rentable¡±, observa la doctora Nyaoke. Adem¨¢s, ¡°las infecciones virales como el ¨¦bola, covid, VIH o la Hepatitis B o C, o las bacteriol¨®gicas, se propagan muy r¨¢pido y tienen mucha mortalidad. Eso no sucede con las f¨²ngicas, que no matan tanto, pero tienen una alta morbilidad¡±, a?ade.

Las lagunas en el conocimiento sobre la transmisi¨®n, los agentes causantes, la prevalencia o las v¨ªas de infecci¨®n hacen que el micetoma siga siendo una gran inc¨®gnita a d¨ªa de hoy para los investigadores

Las lagunas en el conocimiento sobre la transmisi¨®n, los agentes causantes, la prevalencia o las v¨ªas de infecci¨®n hacen que el micetoma siga siendo una gran inc¨®gnita a d¨ªa de hoy para los investigadores. En 2016, el Ministerio de Salud de Sud¨¢n, y gracias a la labor del Centro de Investigaci¨®n del Micetoma, consigui¨® incluir el micetoma en la lista de enfermedades tropicales desatendidas de la OMS, y no fue hasta octubre de 2022 cuando el eumicetoma, la variante que m¨¢s prevalece en Sud¨¢n, fue incluida en su lista de pat¨®genos f¨²ngicos prioritarios, un listado de 19 hongos que constituyen una amenaza para la salud. ¡°Todo ello representa un importante paso adelante en la sensibilizaci¨®n a escala internacional¡±, comenta la doctora Nyaoke.

Otro de los avances para el reconocimiento mundial de esta enfermedad se llev¨® a cabo el 1 y 2 de junio de 2023 en Nairobi, Kenia, donde tuvo lugar el primer encuentro de expertos de micetoma. Los representantes de m¨¢s de 50 pa¨ªses acudieron a la capital keniana para participar en la presentaci¨®n del Plan Estrat¨¦gico del Micetoma (2023-2028), organizado por el DNDi. Entre las intervenciones de expertos de todo el mundo, destac¨® la del profesor Fahal por su explicaci¨®n de los resultados de la segunda fase del ensayo con fosravuconazol. ¡°Aunque el encuentro fue fruct¨ªfero, todav¨ªa queda mucho trabajo pendiente de investigaci¨®n sobre los agentes causantes, la transmisi¨®n y las v¨ªas de infecci¨®n. El trabajo de campo y las encuestas nos ayudar¨¢n a hacer un programa de control ¨®ptimo¡±, cuenta el profesor.

El micetoma en el mundo y los factores clim¨¢ticos

La mayor¨ªa de los pa¨ªses que acudieron al congreso forman parte del conocido como ¡°cintur¨®n del micetoma¡±, una l¨ªnea imaginaria entre las latitudes 15¡ãS y 30¡ãN que abarca Chad, Etiop¨ªa, India, Mauritania, M¨¦xico, Venezuela, Senegal, Somalia, Sud¨¢n, Tailandia y Yemen, seg¨²n la OMS. Si bien los agentes causantes est¨¢n presentes en todo el mundo, el micetoma es end¨¦mico en las zonas tropicales y subtropicales de esta franja. En Sud¨¢n, concretamente, ¡°las condiciones ambientales son muy favorables para que el organismo del micetoma crezca y se desarrolle la enfermedad¡±, advierte Fahal. El mapa de la dolencia, sin embargo, est¨¢ variando con el cambio clim¨¢tico.

Tradicionalmente, el eumicetoma se encontraba en las regiones m¨¢s ¨¢ridas del planeta y la variante bacteriol¨®gica, el actinomicetoma, en las m¨¢s h¨²medas. Este ¨²ltimo es m¨¢s frecuente en pa¨ªses de Am¨¦rica Latina y la versi¨®n f¨²ngica en ?frica o India. Nyaoke reconoce que hay muy pocos datos que expliquen el cambio en la distribuci¨®n: ¡°En las regiones del norte de India, por ejemplo, ve¨ªan un gran n¨²mero de casos de eumicetoma, pero ahora est¨¢n encontrando m¨¢s de actinomicetoma. Creen que est¨¢ influyendo el cambio clim¨¢tico: zonas que normalmente hab¨ªan sido ¨¢ridas y en las que el gobierno ha llevado a cabo programas de irrigaci¨®n, se han vuelto m¨¢s h¨²medas, lo que ha cambiado los agentes causantes¡±. La doctora a?ade que ¡°al mismo tiempo, ¨¢reas que hab¨ªan sido hist¨®ricamente m¨¢s verdes est¨¢n desertiz¨¢ndose, lo que provoca que en el sur del pa¨ªs, donde se detectaba m¨¢s la variante bacteriol¨®gica, se encuentre ahora m¨¢s la f¨²ngica¡±. En ?frica, a lo largo del cintur¨®n del micetoma, los pa¨ªses est¨¢n ubicados por encima o por debajo del desierto del S¨¢hara. Ah¨ª las temperaturas se han mantenido casi igual, ¡°por eso prevalece el mismo tipo de micetoma f¨²ngico¡±, relata Nyaoke.

Como la mayor¨ªa de enfermedades olvidadas, quienes la sufren tambi¨¦n forman parte de ese grupo que Eduardo Galeano apod¨® como ¡°los nadies¡± en Las venas abiertas de Am¨¦rica Latina. ¡°Las ETD prevalecen en zonas rurales, zonas de conflicto y regiones remotas donde el acceso al agua potable y a los servicios de saneamiento es escaso¡±, dice la OMS. Estas enfermedades afectan, principalmente, a las poblaciones m¨¢s pobres del planeta, y el micetoma no es la excepci¨®n.

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