El reto de tratar a un paciente con varias patolog¨ªas
El r¨¢pido aumento de las enfermedades cr¨®nicas exige volver a una medicina m¨¢s generalista y la reforma del actual sistema, demasiado centrado en los procesos agudos
La demograf¨ªa ha cambiado, los h¨¢bitos de la poblaci¨®n tambi¨¦n y con ellos el perfil de los pacientes, pero el sistema sanitario apenas lo ha hecho. Sigue orientado a la atenci¨®n de procesos agudos de pacientes con una sola enfermedad, cuando el patr¨®n dominante es el de un paciente cr¨®nico aquejado de varias patolog¨ªas a la vez. Son pacientes de edad avanzada con enfermedades de larga duraci¨®n y lenta progresi¨®n, que necesitan un control permanente y que entran y salen del hospital cada vez que se descompensa alguna de sus patolog¨ªas.
La transici¨®n demogr¨¢fica no ha ido acompa?ada de una sanitaria. En todos los pa¨ªses occidentales, como advierte la Organizaci¨®n para la Cooperaci¨®n y el Desarrollo Econ¨®micos (OCDE), se evoluciona hacia un patr¨®n de demanda asistencial que tiene como denominador com¨²n la cronicidad. Es fruto a la vez de un gran ¨¦xito y un gran fracaso. Del ¨¦xito de la medicina y el progreso social, que hace que ahora podamos vivir muchos m¨¢s a?os y superar patolog¨ªas que antes acortaban la vida. Pero tambi¨¦n del fracaso, en muchos casos, en la prevenci¨®n de h¨¢bitos que provocan enfermedad. Muchas de las patolog¨ªas cr¨®nicas que llenan los hospitales est¨¢n provocadas por causas evitables. Es el caso, por ejemplo, de la enfermedad pulmonar obstructiva cr¨®nica (EPOC) provocada por el tabaquismo, la cirrosis derivada del alcoholismo o la diabetes o las cardiopat¨ªas asociadas a la obesidad, una alimentaci¨®n inadecuada y una vida sedentaria.
En todos los pa¨ªses occidentales se evoluciona hacia un patr¨®n de demanda asistencial que tiene como denominador com¨²n la cronicidad.
Los gestores sanitarios son conscientes de la necesidad de cambiar las estructuras del sistema para adaptarlo a este nuevo perfil de pacientes. Desde 2012 hay en Espa?a una Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, pero su despliegue est¨¢ siendo sumamente lento y desigual. ¡°El problema es que el sistema tiene una gran inercia y cuesta mucho introducir los cambios necesarios¡±, indica Jes¨²s D¨ªez Manglano, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
La Encuesta Europea de Salud de 2009 indicaba ya que el 45,6% de la poblaci¨®n mayor de 16 a?os padece al menos un proceso cr¨®nico y el 22% dos procesos o m¨¢s. No todos los pacientes cr¨®nicos son mayores. Hay que contar tambi¨¦n el 11% de menores de 16 a?os que sufre alergia cr¨®nica o el 7% que tiene asma. Pero lo determinante es que conforme avanza la edad, se van a?adiendo dolencias. Se estima que el 5% de los mayores de 65 a?os sufre varias enfermedades a la vez. Y va en aumento. El 42% de los pacientes pluripatol¨®gicos atendidos sufren tres o m¨¢s patolog¨ªas.
¡°En los servicios de medicina interna antes ve¨ªamos pacientes con dos o tres patolog¨ªas asociadas, pero ahora pueden ser seis, ocho o m¨¢s¡±, a?ade el profesor Manglano. La primera consecuencia es la polimedicaci¨®n. El 94% de estos pacientes toma entre cinco y diez medicamentos de forma continuada. Los m¨¦dicos de familia tienen que hacer grandes esfuerzos para vigilar las interacciones que se producen en las prescripciones de los diferentes especialistas. ¡°Con frecuencia se cae en una medicina impertinente, es decir, que ofrece soluciones inapropiadas. No siempre m¨¢s es mejor¡±, concluye D¨ªaz Manglano.
Conforme avanza la edad, se van a?adiendo dolencias. Se estima que el 5% de los mayores de 65 a?os sufre varias enfermedades a la vez
Este cambio en el perfil de los pacientes pone a prueba, en opini¨®n de Joan Bautista Soriano, del Hospital la Princesa y profesor de la Universidad Aut¨®noma de Madrid, la sostenibilidad del sistema. ¡°El aumento de la cronicidad requiere m¨¢s enfermeras, m¨¢s tiempo de atenci¨®n por paciente en Asistencia Primaria, y poder educar al enfermo y sus familiares. La medicina personalizada, con terapias y f¨¢rmacos cada vez m¨¢s costosos, hacen que se tambaleen a?os de buena gesti¨®n. Las soluciones no son f¨¢ciles ni r¨¢pidas, pero probablemente requieran de una combinaci¨®n de tres elementos: reforzar la asistencia primaria, pasar de una medicina especializada a un perfil m¨¢s generalista, y mayor esfuerzo en la promoci¨®n de la salud¡±.
La actual estructura sanitaria est¨¢ lejos de ese modelo. Focalizada en la atenci¨®n epis¨®dica y discont¨ªnua de patolog¨ªas agudas, con un fuerte componente reactivo y un enfoque m¨¢s curativo que preventivo, cuando en el caso de los enfermos cr¨®nicos, descartada la curaci¨®n, lo prioritario es evitar descompensaciones, reca¨ªdas. y, sobre todo, prevenir el riesgo de muerte prematura.
Al tratarse de enfermos complejos, con frecuencia cuando se descompensan, son derivados al hospital. Pero no es eficiente matar moscas a ca?onazos. Si una persona con una insuficiencia respiratoria sufre una crisis, si puede ser resuelta en el centro de salud, un centro de d¨ªa o incluso en su casa, siempre es mejor que ingresarlo en un hospital, donde para obtener el mismo resultado se van a emplear recursos mucho m¨¢s caros. Pero lo m¨¢s importante muchas veces no se tiene en cuenta: para un enfermo de edad avanzada y vulnerable, el ingreso hospitalario ya es un riesgo, pues las infecciones hospitalarias pueden consecuencias fatales.
Y este no es, en absoluto, un problema menor. En 2017, el 7,74% de los pacientes hospitalizados padeci¨® una infecci¨®n adquirida durante su estancia en el centro. El grupo m¨¢s afectado fueron hombres mayores de 65 a?os seg¨²n el estudio EPINE, que desde 1990 mide la prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espa?a. En 2016 se produjeron en Espa?a, seg¨²n datos del Ministerio de Sanidad, 337.572 hospitalizaciones potencialmente evitables. Los enfermos afectados ten¨ªan una media de 75,9 a?os y estuvieron un promedio de 8 d¨ªas ingresados.
Hay que prever que la cronicidad seguir¨¢ aumentando. En su Proyecci¨®n de la Poblaci¨®n de Espa?a a Largo Plazo, el INE estima que dentro de 20 a?os el porcentaje de mayores de 65 a?os alcanzar¨¢ el 31,9% de la poblaci¨®n. Y si no se corrige la actual epidemia de obesidad, la pluripatolog¨ªa aumentar¨¢ tambi¨¦n. Un estudio coordinado por el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones M¨¦dicas de Barcelona muestra que el 70% de los hombres y el 50% de las mujeres tiene sobrepeso. Si no se corrige la actual tendencia, en 2030 esos porcentajes ser¨¢n del 80% y del 55%. Casi un 10% de la poblaci¨®n tendr¨¢ obesidad m¨®rbida. Todo ello supondr¨¢ un un sobrecoste de 3.000 millones de euros anuales para el sistema sanitario. Aparte de un aumento de los casos de diabetes y c¨¢ncer, ¡°las mejoras en los factores de riesgo cardiovascular logradas en los ¨²ltimos 20 a?os quedar¨¢n dram¨¢ticamente neutralizadas por la epidemia de la obesidad¡±, concluyen los autores del estudio.
Es preciso, pues, tomar medidas preventivas y acelerar las reformas para adaptar el sistema sanitario a la nueva realidad. A partir de la estrategia nacional, las diferentes autonom¨ªas est¨¢n aplicando programas de atenci¨®n a la cronicidad, pero con diferente intensidad y resultado muy desigual. Hay iniciativas exitosas que podr¨ªan generalizarse, como el dispositivo de hospital de d¨ªa habilitado en Lugo, que atiende a m¨¢s de 100 enfermos cr¨®nicos diarios. O el programa GesEPOC de atenci¨®n integral de los pacientes con insuficiencia respiratoria, que ha mejorado sustancialmente la atenci¨®n a estos enfermos.
La telemedicina puede ser tambi¨¦n de gran ayuda, pero exige inversiones. El programa Promete II que coordina Julio Ancochea, jefe de servicio de Neumolog¨ªa del Hospital de La Princesa de Madrid ha demostrado que la monitorizaci¨®n de pacientes con EPOC en su domicilio permite detectar a tiempo s¨ªntomas de agravamiento y evitar la hospitalizaci¨®n. Los propios enfermos miden la saturaci¨®n de ox¨ªgeno y otros par¨¢metros, y los datos se remiten a trav¨¦s de un m¨®dem 3G al centro m¨¦dico.
?Es usted paciente o profesional de la sanidad p¨²blica? Si ha detectado deficiencias o carencias en la atenci¨®n o en el sistema, puede cont¨¢rnoslo en sanidadpublica@elpais.es
Un paciente complejo con muchas mochilas
La medicina ha funcionado durante muchos a?os compartimentada por especialidades que trocean el cuerpo y atienden de forma compartimentada las diferentes patolog¨ªas asociadas a cada ¨®rgano. Los hospitales han dedicado grandes esfuerzos a la formaci¨®n de especialistas y a garantizar un nivel cada vez mayor de superespecializaci¨®n en ¨¢reas muy concretas.
Esta especializaci¨®n seguir¨¢ siendo necesaria para poder aplicar de forma eficiente los avances m¨¦dicos, pero su peso en el conjunto asistencial ha de disminuir. El cambio de perfil de los pacientes exigir¨¢ una medicina m¨¢s generalista capaz de atender de forma integral a un n¨²mero cada vez mayor de pacientes cr¨®nicos, muchos de ellos con varias patolog¨ªas asociadas. Son pacientes m¨¢s complejos, m¨¢s vulnerables y con mayores necesidades de cuidados, justo cuando los cambios sociol¨®gicos est¨¢n disminuyendo los apoyos familiares disponibles.
Para garantizar una buena atenci¨®n a la cronicidad se necesitar¨¢n muchos m¨¢s m¨¦dicos de familia, geriatras y especialistas en Medicina Interna. Este tipo de pacientes precisa un tutor que les conduzca a trav¨¦s del sistema sanitario y coordine las respuestas asistenciales que necesita en cada momento. Ese tutor debe ser, en opini¨®n de Jes¨²s D¨ªez Manglano, el m¨¦dico de familia y cuando el paciente ingrese en un hospital, quien puede asumir mejor esa funci¨®n tutorial es el internista.
La falta de coordinaci¨®n y de continuidad asistencial son se?alados por el programa nacional de cronicidad como las dos carencias m¨¢s graves. El resultado es el peregrinaje de los pacientes cr¨®nicos y sus familias por las distintas especialidades, cada una de ellas con sus gu¨ªas terap¨¦uticas y sus listas de espera.
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