Anatom¨ªa del modelo sanitario de Madrid: la apuesta por el brillo de los hospitales deja atr¨¢s la primaria

Si hay un s¨ªmbolo que ejemplifica bien el modelo sanitario madrile?o es el Isabel Zendal. En plena crisis de la covid, cuando los expertos en salud p¨²blica ped¨ªan refuerzos en los centros de salud para poder rastrear casos y frenar contagios, la presidenta Isabel D¨ªaz Ayuso construy¨® un reluciente hospital de pandemias en tiempo r¨¦cord. Otro m¨¢s para la n¨®mina de infraestructuras m¨¦dicas de la comunidad, a la cola de Espa?a en inversi¨®n en sanidad por habitante, la que menor porcentaje de su presupuesto destina a atenci¨®n primaria y la que m¨¢s a la especializada.

Con un coste de 150 millones de euros, el Zendal hoy d¨ªa apenas tiene actividad. Y, como dice Enrique Gonz¨¢lez, autor de La quiebra del Sistema Nacional de Salud (Orpheus Ediciones Clandestinas), los recursos que han ido a hospitales y a atenci¨®n especializada han dejado en un segundo plano a la medicina m¨¢s cercana, que ha sufrido un enorme colapso durante la pandemia en toda Espa?a, y que est¨¢ cristalizando en huelgas del sector: Cantabria acaba de salir de una, Madrid la tiene convocada para el lunes, y se plantea al menos en Catalu?a, Murcia y Navarra. En Madrid, adem¨¢s, ese problema se ha agudizado porque el Ejecutivo regional tom¨® la ins¨®lita decisi¨®n de cerrar las urgencias ambulatorias durante dos a?os y medio. Su reapertura sin personal suficiente ha sido la chispa que ha hecho explotar una situaci¨®n que tuvo su reflejo m¨¢s claro hace justo una semana en una multitudinaria manifestaci¨®n que recorri¨® las calles de la capital.

Los facultativos se quejan de condiciones que no les permiten desarrollar su trabajo con garant¨ªas. Ra¨²l Calvo Rico, m¨¦dico de familia, se ha ido de Madrid a Castilla-La Mancha y dice que no volver¨ªa ¡°ni loco¡±. ¡°Castilla-La Mancha, por su extensi¨®n, se vertebra en torno a la primaria, no en torno a los hospitales. Los centros est¨¢n normalmente bien dotados materialmente. Tengo compa?eras trabajando en Madrid en locales en los bajos de un edificio, con lo que se podr¨ªa llamar consultas calientes, en las que se comparte la del turno de ma?ana y de tarde. Aqu¨ª todos los profesionales de la atenci¨®n primaria tenemos pleno control de nuestras agendas: podemos amoldarlas a nuestras necesidades, seg¨²n nuestras poblaciones, los flujos diarios o estacionales. Eso no quiere decir que no haya un control de nuestros jefes. Si detectan una agenda problem¨¢tica, l¨®gicamente hablan contigo y se buscan las causas y se proponen soluciones. Pero no hay imposiciones¡±, se?ala.

Cuando Madrid recibi¨® del Gobierno central la transferencia de las competencias sanitarias, en enero de 2002, dispon¨ªa de una potente red hospitalaria, aunque algo envejecida y necesitada de retoques. Entonces eran los movimientos vecinales y la izquierda los que reclamaban nuevos centros sanitarios en zonas infradotadas como la zona sur ¡ªel entonces alcalde de Parla, Tom¨¢s G¨®mez, protagoniz¨® un sonado encierro en la Consejer¨ªa de Sanidad reclamando un hospital para su ciudad¡ª, el Corredor del Henares y barrios de la capital como Carabanchel. La respuesta del PP era siempre que no: ¡°Ser¨ªa muy rentable pol¨ªticamente hacer un hospital en cada municipio, pero poco compatible con la responsabilidad que debe presidir la actuaci¨®n de un gestor p¨²blico¡±, afirm¨® en junio de 2001 Jos¨¦ Ignacio Ech¨¢niz, entonces consejero de Sanidad de Madrid.

Todo cambi¨® un a?o y medio despu¨¦s, cuando Esperanza Aguirre dio la vuelta como un calcet¨ªn a la posici¨®n mantenida hasta entonces por su partido y concurri¨® a las elecciones auton¨®micas de 2003 con la promesa de construir siete nuevos hospitales. Luego, acabaron siendo ocho porque Parla y Valdemoro (en manos del PP) se peleaban para hacerse con el equipamiento previsto en la zona sur y el entonces consejero de Sanidad, Manuel Lamela, apost¨® por una soluci¨®n salom¨®nica: un hospital para cada uno. En la siguiente legislatura, se prometieron y construyeron tres m¨¢s. El PP convirti¨® la construcci¨®n de hospitales en motor de sus campa?as electorales, aunque fuera sin apenas planificaci¨®n y a golpe de introducir f¨®rmulas de gesti¨®n privada. Una forma de gestionar que la izquierda no supo muy bien c¨®mo contrarrestar y que pronto empez¨® a dejar ver su cara m¨¢s problem¨¢tica.

En 2008, un portavoz de la Federaci¨®n de M¨¦dicos y T¨¦cnicos Superiores (Femyts) denunciaba: ¡°El abandono de la atenci¨®n primaria, con m¨¦dicos con las agendas sobrecargadas, que atienden a m¨¢s de 50 enfermos al d¨ªa en tres o cuatro minutos cada uno. Aguirre ha seguido la pol¨ªtica populista de poner un hospital en cada pueblo, sin planificaci¨®n y sin tener en cuenta que el 6% de la poblaci¨®n acude al a?o al hospital, pero el 80% lo hace a su centro de salud¡±.

Sergio Garc¨ªa Vicente, de la Asociaci¨®n Economistas de la Salud, asegura que, ¡°cuando tienes un parque hospitalario muy potente, acaba perdiendo la primaria¡±, algo que no sucede tanto en comunidades con m¨¢s dispersi¨®n y que ¡°la cuidan m¨¢s¡±, como Extremadura, Arag¨®n, Galicia o Castilla y Le¨®n. ¡°?Qu¨¦ le interesa a la industria farmac¨¦utica, el hospital o la primaria? ?Qu¨¦ les interesa a los especialistas? La cirug¨ªa rob¨®tica o los tratamientos [contra el c¨¢ncer CAR-T], ?d¨®nde se aplican? En el hospital. Al final, los pol¨ªticos acaban hechizados por los hospitales y es donde ponen el dinero¡±, a?ade.

Madrid es seguramente el mayor referente de ese modelo que describe, aunque Garc¨ªa Vicente apunta que la din¨¢mica no es muy distinta a ciudades con grandes complejos, como Barcelona. ¡°La inercia hospitalocentrista es generalizada¡±, seg¨²n Fernando Lamata, acreditado experto en gesti¨®n sanitaria que ha ocupado cargos de responsabilidad en el ministerio y la comunidad de Castilla-La Mancha (donde fue consejero) con el PSOE. ¡°En Madrid ha sido especialmente acusada, con distribuci¨®n de recursos hacia hospitales, donde las empresas encuentran m¨¢s utilidad, en una tendencia a concertar servicios o privatizarlos¡±, se?ala. Mientras, ¡°se ha desmantelado de forma impl¨ªcita¡± la primaria, la medicina que sirve, entre otras cosas, para prevenir y educar en salud, para tratar a los cr¨®nicos. Una enfermedad atajada a tiempo no se ve, un quir¨®fano s¨ª.

La Organizaci¨®n Mundial de la Salud recomienda que un 25% de la inversi¨®n en sanidad vaya a la primaria. Es, seg¨²n los expertos, el gasto m¨¢s costo-efectivo. Simplificando: es m¨¢s barata que la atenci¨®n especializada y con muchos m¨¦dicos y enfermeras (el colectivo se autodenomina en femenino) de primaria hace falta usar menos el hospital, donde los costes se multiplican.

Los ¨²ltimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad, de 2020, muestran que la media espa?ola se quedaba lejos de esta aspiraci¨®n: un 13,9%, con Madrid en ¨²ltima posici¨®n con un 10,6%. En octubre, la Consejer¨ªa de Sanidad madrile?a presentaba unos presupuestos en los que sub¨ªa la cifra al objetivo del 25%. Habr¨¢ que ver qu¨¦ sucede cuando se ejecuten, pero supondr¨ªan una enmienda a la tradici¨®n de la comunidad durante las dos d¨¦cadas en las que ha tenido competencias.

Y, ?c¨®mo deja esto a la atenci¨®n primaria? No se publica ning¨²n dato directo que permita medir objetivamente su desempe?o y compararlo entre comunidades aut¨®nomas. Ser¨ªa ¨²til saber cu¨¢nto tarda de promedio en ser atendida una persona que pide cita en el centro de salud o cu¨¢nto tiempo pueden dedicar los m¨¦dicos a sus pacientes. Son par¨¢metros que quiz¨¢s se midan, de una y otra forma, pero no est¨¢n entre las m¨²ltiples variables por las que rinden cuentas las autonom¨ªas en los informes del Ministerio de Sanidad.

Para evaluarla hace falta acudir a indicadores indirectos, n¨²meros que hay que interpretar y que no siempre son intuitivos. Baleares es la comunidad con menos m¨¦dicos de primaria por habitante, seguida de Madrid. Pero las necesidades var¨ªan mucho en funci¨®n de la densidad de poblaci¨®n y su edad, y Madrid es, con diferencia, la que tiene m¨¢s habitantes por kil¨®metro cuadrado. Estas dos comunidades son tambi¨¦n las que tienen m¨¢s doctores de familia que superan las 1.500 tarjetas sanitarias asignadas, y m¨¢s pediatras, con m¨¢s de 1.000, cifras consensuadas como m¨¢ximas recomendables para una atenci¨®n adecuada.

Como la comparaci¨®n con otras comunidades est¨¢ mediada por la densidad de poblaci¨®n y su edad media (no frecuenta de la misma forma la sanidad una persona de 80 a?os que otra de 30), otro indicador ¨²til puede ser compararse consigo mismas. En toda Espa?a hay m¨¢s m¨¦dicos de primaria por 1.000 pacientes asignados que en 2004 (primeros datos del portal estad¨ªstico de Sanidad), pero mientras en el conjunto del pa¨ªs han subido un 8,3%, en Madrid lo hizo un 6,1%. En enfermer¨ªa de primaria, Madrid est¨¢ a la cola, y cada vez peor. Mientras en toda Espa?a han subido un 8,4%, en Madrid bajaron un 1,9%.

Esto sucede en un contexto en el que el n¨²mero de consultas por la pandemia se han disparado en un porcentaje muy superior al crecimiento de m¨¦dicos: un 21,4% en toda Espa?a. Pero si se observa la tendencia hist¨®rica, se ve c¨®mo desde 2009 hasta 2019 la suma de todas las atenciones en primaria (m¨¦dico, enfermer¨ªa y urgencias) se mantuvieron m¨¢s o menos estables a nivel nacional, mientras fueron cayendo paulatinamente en Madrid, donde el crecimiento en la pandemia fue menor que la media nacional.

?C¨®mo se explica esto? No hay respuestas inequ¨ªvocas. Pero no parece l¨®gico suponer que los madrile?os, a pesar de ser m¨¢s que hace una d¨¦cada, han ido necesitando cada vez menos ir al m¨¦dico. Patricia Barber, coautora de sucesivos informes sobre las necesidades de m¨¦dicos del sistema, cree que ¡°acuden a otras v¨ªas porque no encuentran resueltas sus necesidades en la primaria, ya sea a urgencias o a los seguros privados, que est¨¢n haciendo su agosto¡±. Y en esto ¨²ltimo, Madrid s¨ª es l¨ªder en Espa?a: el 38,1% de sus ciudadanos tiene un seguro de salud, frente al 24% de la media nacional.

Pero las cifras no explican todo y para entenderlo hay que acudir a factores cualitativos, como es la forma de organizaci¨®n. En Madrid hay enormes diferencias entre centros de salud, que suelen dejar en peor lugar a los barrios con menos recursos. Hay causas estructurales que lo explican, como una poblaci¨®n m¨¢s envejecida, menos personas con seguro privado, jubilaciones sin cubrir, o una ratio exagerada de pacientes por m¨¦dico. A esto se pueden sumar factores m¨¢s aleatorios, como las bajas sobrevenidas, que tampoco se reemplazan por la dificultad de conseguir m¨¦dicos de primaria disponibles.

Los m¨¦dicos, adem¨¢s, se sienten maltratados por los gestores. Marta P¨¦rez, facultativa que tambi¨¦n se fue a Castilla-La Mancha, recuerda con dolor las declaraciones de la presidenta Ayuso cuando acus¨® a los profesionales de boicotear el sistema, en pleno colapso de la primaria en la sexta ola de la covid. ¡°No cogen el tel¨¦fono, se cuelgan o de repente no hay m¨¦dicos¡±, dijo entonces la presidenta madrile?a. Argumentos similares a los que ha usado ahora para explicar el caos en la reapertura de las urgencias extrahospitalarias, un conflicto que dio pie a una huelga desconvocada tras un acuerdo inicial entre sindicatos y comunidad el jueves.

La Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid ha ignorado las solicitudes de EL PA?S para aportar una explicaci¨®n sobre su modelo sanitario. Varios expertos consultados coinciden en que una de las claves es que en tiempos de Esperanza Aguirre la organizaci¨®n de primaria se centraliz¨® en una sola gerencia. ¡°Cuando se instaura el ¨¢rea ¨²nica, se disuelven las gerencias de primaria; se pierde el referente pr¨®ximo y los coordinadores de los equipos se quedan hu¨¦rfanos; empieza el deterioro organizativo, el descontrol, y el hospitalocentrismo por ausencia de otro polo. Ojo, que la mayor¨ªa de las comunidades han seguido esta equivocada senda, pero ahora muchos est¨¢n pensando que ha sido un error¡±, dice Jos¨¦ Ram¨®n Repullo, profesor de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud en la Escuela Nacional de Sanidad (ENS).

¡°Madrid tiene m¨¢s de 13.000 personas en primaria, 430 centros. Toca esta compleja organizaci¨®n humana, que tiene que abrir todos los d¨ªas, se gestiona desde un solo centro, que antes eran 12. Hab¨ªa una respuesta m¨¢s adaptada a necesidades. Si esta noche se pone malo el m¨¦dico o enfermera, ?c¨®mo se resuelve desde all¨¢ arriba?¡±, se pregunta Jos¨¦ Manuel-Freire, profesor em¨¦rito de la ENS y antiguo diputado socialista de la Asamblea de Madrid.

01:14

Un especialista de medicina familiar explica las razones por las que tuvo que irse de Madrid

Despu¨¦s de muchos a?os de apuesta por este sistema, darle la vuelta es complicado. Cuando los gestores hablan de falta de m¨¦dicos de primaria, en parte tienen raz¨®n: hay un d¨¦ficit estructural por la escasez de plazas MIR convocadas en los a?os posteriores a la crisis financiera. Pero las malas condiciones que les ofrecen a los que hay formados han propiciado que muchos elijan salir del sistema, ya sea a la privada, al extranjero o a trabajar en urgencias hospitalarias, como es el caso de Nelson Montes. ¡°Se me quitaron las ganas de hacer primaria durante mi residencia en Madrid, con agendas que llegaron a los 90 pacientes al d¨ªa¡±, asegura. Recuperar todos esos profesionales es imposible de la noche a la ma?ana.

Y todo apunta a que la situaci¨®n no va a mejorar. Las proyecciones indican que la escasez de m¨¦dicos durar¨¢ hasta 2028, mientras la poblaci¨®n est¨¢ cada vez m¨¢s envejecida. ¡°E ir¨¢ a peor¡±, advierte Anna Garc¨ªa Alt¨¦s, de Economistas de la Salud. ¡°Las previsiones de 2035 son catastr¨®ficas en cuanto a porcentaje de poblaci¨®n mayor de 65 y cada vez se hacen m¨¢s cosas en la primaria, lo cual es muy bueno. Pero lleva a una saturaci¨®n bestial del sistema¡±, zanja.