No tengo obesidad, pero me sobran kilos: el problema de salud de 4 de cada 10 espa?oles

A Hern¨¢n Sardi, argentino que lleva 17 a?os viviendo en Mallorca, siempre le llamaron El Flaco. La delgadez todav¨ªa se mantiene en su cara, en sus extremidades, pero hace ya tiempo que desapareci¨® de la barriga, que empez¨® a crecer cuando cumpli¨® los 30. Desde entonces, tres lustros despu¨¦s, sigue lidiando con el sobrepeso, ese exceso de kilos ¨Dsin llegar a la obesidad¨D potencialmente perjudicial para la salud que padecen 4 de cada 10 espa?oles.

El dato, muy consolidado en varios estudios y encuestas, volvi¨® a la palestra la semana pasada en el encuentro anual de la Sociedad Espa?ola de Epidemiolog¨ªa. La investigadora Guadalupe Garc¨ªa, junto con un equipo de la Universidad de Santiago de Compostela, present¨® un an¨¢lisis de los microdatos de los sondeos nacionales y europeos de salud entre 1987 y 2020. En ellos se ve c¨®mo el sobrepeso pas¨® de un 32,8% a un 37,3%. En ese mismo periodo, la obesidad m¨¢s que se duplic¨® (del 7,3% al 15,7%). El resultado de la suma de ambas es que m¨¢s de la mitad de la poblaci¨®n est¨¢ fuera de su peso saludable.

Las tendencias son similares para obesidad y sobrepeso (aunque para este ¨²ltimo todav¨ªa no han publicado los resultados del an¨¢lisis): crecieron claramente de 1987 a 2001, y a partir de ah¨ª se estabilizaron. Tambi¨¦n la distribuci¨®n geogr¨¢fica se parece, con una gradiente (imperfecta) de m¨¢s obesidad y sobrepeso en el sur que en el norte del pa¨ªs.

Antes de continuar, conviene fijar conceptos. ?Qu¨¦ es el peso ideal, cu¨¢ndo se rebasa y en qu¨¦ punto se comienza a hablar de obesidad? Estos estudios y las clasificaciones se basan en el ?ndice de Masa Corporal (ICM), que resulta de la divisi¨®n del peso de una persona en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros. Si el resultado es de 18,5 a 24,9, se considera normopeso; de 25 a 29,9, sobrepeso; a partir de 30, obesidad, con un grado que va ascendiendo a medida que crece el guarismo. Esto quiere decir que una persona que mida 1,70 metros entrar¨ªa en sobrepeso a partir de los 72 kilos.

El c¨¢lculo es una simplificaci¨®n y, aunque es ¨²til para usarlo en epidemiolog¨ªa y medir a poblaciones ¨Dpor su sencillez y porque correlaciona bien para la mayor¨ªa¨D, no es el perfecto en una aproximaci¨®n individual. En realidad, insiste la nutricionista Violeta Moiz¨¦, lo importante es la cantidad de grasa, y m¨¢s concretamente, la visceral. El ICM falla, por ejemplo, en personas con mucha masa muscular, que pueden rebasar f¨¢cilmente los 25 sin que esto sea un problema de salud (m¨¢s bien al contrario). O, al rev¨¦s, en personas que no alcanzan esa cifra pero, como Hern¨¢n, tienen exceso de tejido adiposo concentrado en el abdomen, que es lo que realmente aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades.

Los kilitos de m¨¢s, as¨ª en diminutivo, o la moda del fofisano (o fofisana) son conceptos que los profesionales de la salud quieren desterrar para concienciar a la poblaci¨®n de que el sobrepeso supone un riesgo para la salud, aunque no est¨¢ considerado por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud como una enfermedad en s¨ª misma, al contrario de lo que sucede con la obesidad, catalogada como ¡°cr¨®nica y compleja¡±.

Existe, no obstante, una paradoja que mostraron varios estudios hace unos a?os y que correlacionan menor mortalidad con quienes est¨¢n por encima del peso supuestamente saludable (sin llegar a la obesidad). Es decir, las personas en normopeso mueren, como promedio, antes que las que tienen unos kilos de m¨¢s. Fernando Rodr¨ªguez-Artalejo, catedr¨¢tico de Salud P¨²blica en la Universidad Aut¨®noma de Madrid y uno de los mayores expertos en la materia en Espa?a desde el punto de vista epidemiol¨®gico, explica que ¡°cuando se analiza bien¡± se comprueba que muchas personas con peso normal hab¨ªan perdido kilos por problemas de salud, y esto es lo que elevaba su mortalidad. ¡°Por otro lado, muchos de estos an¨¢lisis estaban confundidos por el efecto del tabaco, ya que dejar de fumar suele engordar¡±, explica.

Ser¨ªa algo parecido a lo que sucede con la paradoja de los abstemios: est¨¢ muy demostrado que quienes no beben nada sufren m¨¢s mortalidad (a misma edad) que los que beben un poco (luego la mortalidad se dispara a medida que sube la ingesta). Pero no es porque no beber sea malo, sino porque muy a menudo, quienes no prueban en alcohol se abstienen por problemas previos de salud, o porque lo han dejado despu¨¦s de haber sufrido alcoholismo.

Problemas de salud

Los estudios de los efectos del sobrepeso en la salud no dejan lugar a dudas: a m¨¢s kilos, m¨¢s diabetes, hipertensi¨®n, c¨¢lculos biliares, problemas de coraz¨®n, dolores, osteoartritis y discapacidad. Este incremento del riesgo ya se nota en el sobrepeso, y crece exponencialmente cuando se entra en obesidad.

Rosario (prefiere no dar su apellido), de 52 a?os, es un ejemplo de esto, con 1,50 de altura y 75 kilos, al l¨ªmite de la obesidad, seg¨²n su IMC: ¡°Desde los 30 o as¨ª, empec¨¦ con subidas y bajadas de peso grandes y problemas de est¨®mago. Tengo reflujo, que no son solo ardores, sino crisis que se pueden agravar y que coinciden con aumentos de peso. Mi m¨¦dico digestivo me explica que tiene que ver con la presi¨®n intraabdominal al engordar. Adem¨¢s, tengo hiperlordosis y cuando aumento de peso se resiente el cuello, la espalda, las rodillas. Los fisios siempre nos recalcan la importancia de adelgazar¡±.

Otra investigaci¨®n con m¨¢s de medio mill¨®n de europeos comprob¨® c¨®mo las personas metab¨®licamente saludables (con indicadores equilibrados de glucemia o colesterol) con sobrepeso tienen un 26% m¨¢s de probabilidad de enfermedades coronarias que las que est¨¢n en su peso (casi sin diferencia con las personas con obesidad, en las que el riesgo sube un 28%). Para quienes a los kilos de m¨¢s suman par¨¢metros metab¨®licamente alterados, el riesgo sub¨ªa un 133% (un 154% para las que padecen obesidad).

Wifredo Ricart, jefe del departamento de Endocrinolog¨ªa y Nutrici¨®n del Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta, explica que cuando el tejido adiposo se acumula en el abdomen provoca inflamaci¨®n cr¨®nica de bajo grado que no se detecta en an¨¢lisis normales. Es esta inflamaci¨®n la que va deteriorando ¡°absolutamente todos los tejidos¡± y, pasados los a?os, puede provocar todas las enfermedades antes descritas, incluso agravar el riesgo de c¨¢ncer y demencia.

Para explicar c¨®mo funciona esto, Ricart hace una analog¨ªa: ¡°La cantidad del dep¨®sito de grasa visceral est¨¢ delimitada gen¨¦ticamente. Tenemos una caja que puede ser normal, grande o peque?a. El problema del s¨ªndrome metab¨®lico [este conjunto de condiciones que combinan altos triglic¨¦ridos, colesterol, hipertensi¨®n, hiperglucemia...] aparece cuando est¨¢ saturada, cuando est¨¢ llena. Los adipocitos sufren, se enfadan, y empiezan a producir hormonas, p¨¦ptidos, sustancias proinflamatorias que acaban en resistencia a la insulina [precursora de la diabetes tipo 2], etc. Si tenemos una caja muy grande, a lo mejor podemos tener nuestra barriga m¨¢s colgante, pero no llegamos a hacer s¨ªndrome metab¨®lico porque no la hemos llenado. Pero si una persona tiene la caja peque?a, enseguida la satura, y ya tenemos ese problema de salud¡±.

No solo es salud f¨ªsica. Al sobrepeso lo acompa?an muchos otros componentes emocionales. Javier Mart¨ªnez, de 32 a?os, no tiene ¡°en principio¡± patolog¨ªas asociadas a sus kilos de m¨¢s, pero siempre ha luchado contra ellos, en parte por est¨¦tica. ¡°He hecho dietas superestrictas y restrictivas que despu¨¦s me han dado un rebote, como suele pasar. Supongo que la presi¨®n f¨ªsica que sufrimos en este sentido los hombres no es ni m¨ªnimamente comparable a la de las mujeres, que no tenemos tanto rechazo, pero tambi¨¦n cuesta llevarlo. Muchas veces se hacen comentarios que se considera que no duelen, pero cuando llegan lo hacen. Me gustar¨ªa trabajar todo eso a nivel mental, un rechazo hacia el propio cuerpo que no es individual, tiene un componente social¡±, relata.

Los comentarios hirientes, explica Mart¨ªnez, no se limitan al exceso de peso, sino tambi¨¦n a su p¨¦rdida: ¡°Cuando la gente recalca que est¨¢s mucho mejor porque adelgazas, ya sabes lo que pensaban de ti antes, o lo que piensan cuando vuelves a coger kilos¡±.

Ambiente obesog¨¦nico y sesgo social

?C¨®mo hemos llegado hasta aqu¨ª? ?C¨®mo es posible que m¨¢s de la mitad de la poblaci¨®n sufra sobrepeso u obesidad, y, por tanto, estos riesgos para la salud? La clave, coinciden los expertos, est¨¢ en lo que llaman un ¡°ambiente obesog¨¦nico¡±. Comidas cada vez m¨¢s sabrosas e insanas, ultraprocesadas que las hacen f¨¢ciles de preparar y consumir, con muchas calor¨ªas y pocos nutrientes, generalmente baratas. Combinadas con pocos incentivos para moverse, pantallas que proporcionan horas de ocio a ni?os (pero tambi¨¦n a mayores) sin despegar el trasero del sof¨¢. Todo esto, como sucede con casi todo en salud, se ceba con las personas m¨¢s predispuestas gen¨¦ticamente.

Este fen¨®meno est¨¢ ¨ªntimamente ligado al nivel socioecon¨®mico. Como observa Rodr¨ªguez-Artalejo, aunque es dif¨ªcil demostrar cient¨ªficamente la causalidad, en el propio mapa de Espa?a ya se comprueba que, como norma general (con excepciones), las regiones m¨¢s ricas padecen menos sobrepeso que las m¨¢s pobres. Y, dentro de ellas, las poblaciones m¨¢s deprimidas tienen mayores tasas de obesidad. ¡°Sabemos desde hace m¨¢s de 30 a?os que los entornos m¨¢s pobres, con mayores tasas de desempleo, tienen peores estilos de vida. En Andaluc¨ªa se come menos sano que en el Pa¨ªs Vasco, y tambi¨¦n hay menos actividad f¨ªsica. En el norte salen las cuadrillas todos los fines de semana al campo, algo que no se ve tanto en el sur¡±, se?ala.

Manuel Franco, que durante a?os ha sido profesor e investigador en Epidemiolog¨ªa y Salud P¨²blica en las universidades de Alcal¨¢ y Johns Hopkins, ha participado en varios estudios que muestran muy bien esto. Pone como ejemplo a los ni?os y adolescentes: en familias con menos recursos sus padres suelen tener menos conocimientos de salud, menos concienciaci¨®n sobre la importancia del deporte y, sobre todo, menos medios y tiempo para proporcionarles actividades extraescolares. ¡°Puede que 50 euros al mes por meter al ni?o o la ni?a en un equipo no parezca mucho, pero en una familia que va apurada, lo es, y si hay m¨¢s de un hijo, ni te cuento¡±, se?ala.

Estas capas de la poblaci¨®n tienen m¨¢s dif¨ªcil incluso la actividad f¨ªsica gratuita. Tambi¨¦n existen estudios que muestran c¨®mo sus barrios tienen menos zonas verdes que los de clases m¨¢s pudientes y que, en ocasiones, la inseguridad no les permite estar en las calles jugando.

Independientemente de la clase social, hay otro fen¨®meno que incide en el aumento del sobrepeso: la edad. Es otra gradiente que muestran los estudios y que tambi¨¦n tiene sus explicaciones. Por un lado, existe una cierta ralentizaci¨®n del metabolismo, pero m¨¢s importante es el cambio de h¨¢bitos que suele conllevar. A menudo se aumenta la ingesta de comida, relegando el ejercicio y la actividad f¨ªsica, lo que produce una p¨¦rdida muscular, que es el tejido clave para quemar calor¨ªas, incluso en reposo. Aunque esta decadencia f¨ªsica es en parte inevitable por el paso de los a?os, tambi¨¦n est¨¢ muy demostrado que se puede minimizar con ejercicios de fuerza y m¨¢s movimiento en el d¨ªa a d¨ªa.

C¨®mo ponerle remedio

La ventaja del sobrepeso con respecto a la obesidad es que es mucho m¨¢s f¨¢cil ponerle remedio. Como explica Violeta Moiz¨¦, cuando se sobrepasan ciertos niveles, ¡°el sistema fisiol¨®gico se resiste¡±, se pierde el control del apetito, se complica el movimiento, la fuerza de voluntad deja de ser suficiente porque, entre otras cosas, queda pr¨¢cticamente anulada como consecuencia de descompensaciones f¨ªsicas y hormonales. La enfermedad se convierte en cr¨®nica e incluso si se llega a niveles de peso m¨¢s saludables, la amenaza de recuperarlo contin¨²a siempre. Por eso, la nueva generaci¨®n de f¨¢rmacos de la familia del Ozempic es tan prometedora contra este problema.

Pero, sin patolog¨ªas asociadas, no deben ser la soluci¨®n para el sobrepeso, insisten los m¨¦dicos. Moiz¨¦ cree que es el momento perfecto para actuar con intervenciones que incidan en el estilo de vida y dando protagonismo a la Atenci¨®n Primaria. No solo con cambios en la alimentaci¨®n y un aumento de la actividad f¨ªsica, que son fundamentales, sino tambi¨¦n de control del estr¨¦s y del sue?o: el exceso del primero y la falta del segundo son tambi¨¦n factores que contribuyen decisivamente a ganar grasa.

Violeta Ram¨ªrez, coordinadora del grupo de trabajo de Alimentaci¨®n y Nutrici¨®n de la Sociedad Espa?ola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), cree que los m¨¦dicos deben tratar el problema con sus pacientes. ¡°Tanto si tienen obesidad como sobrepeso, debemos ofrecerles la posibilidad de hablar de ello. Si no quieren, no tiene sentido seguir, pero normalmente, en siguientes consultas ya son ellos los que preguntan y ah¨ª se puede actuar¡±, relata.

En opini¨®n de Ram¨ªrez, tanto la sociedad como los propios m¨¦dicos infravaloran el problema del sobrepeso, y est¨¢ tan extendido que incluso se ha normalizado: son tan habituales que parecen saludables niveles de grasa y circunferencias abdominales que no lo son.

Entre docenas de personas con sobrepeso preguntadas para este y otros reportajes sobre el tema, es frecuente escuchar que el m¨¦dico de familia no se implica o no tiene los suficientes conocimientos, que se limita a dar la t¨ªpica fotocopia con una dieta de 1.500 calor¨ªas que est¨¢ m¨¢s que desacreditada por la evidencia cient¨ªfica. Ram¨ªrez defiende que cada vez hay m¨¢s formaci¨®n, aunque reconoce que, por culpa de la saturaci¨®n de los centros de salud, puede resultar complicado dedicar el suficiente tiempo. Anima tanto a pacientes como a colegas a hacerlo: ¡°Muchos me dicen que pensaban que iba a ser horrible, que les iba a quitar todo, pero que ahora est¨¢n comiendo m¨¢s y mejor. Si la gente est¨¢ motivada, suele ir bien¡±.