Josep Maria Borr¨¤s, epidemi¨®logo: ¡°En Espa?a no existe un registro nacional del c¨¢ncer porque no se ha priorizado¡±

La humanidad se enfrenta a una atroz paradoja: las farmac¨¦uticas sacan al mercado tratamientos contra el c¨¢ncer que cada vez salvan m¨¢s vidas, pero son tan caros ¡ªalgunos cuestan m¨¢s de 300.000 euros por paciente¡ª que muchos pa¨ªses no pueden pagarlos. El c¨¢ncer provoca una de cada tres muertes en los hombres y una de cada cinco en las mujeres, seg¨²n los ¨²ltimos datos oficiales en Espa?a. El epidemi¨®logo Josep Maria Borr¨¤s, nacido en Barcelona hace 63 a?os, es el coordinador cient¨ªfico de la Estrategia en C¨¢ncer del Sistema Nacional de Salud, la principal iniciativa espa?ola para hacer frente a este desaf¨ªo may¨²sculo. La propia estrategia, aprobada el a?o pasado, alerta de un sorprendente obst¨¢culo a la hora de actuar: no hay datos globales. En Espa?a no existe un registro nacional del c¨¢ncer. Apenas hay una quincena de archivos regionales que solo cubren al 27% de la poblaci¨®n. Borr¨¤s, catedr¨¢tico de la Universidad de Barcelona, responde a las preguntas de este peri¨®dico tras participar en los cursos de verano de la Universidad Internacional Men¨¦ndez Pelayo, en Santander.

Pregunta. ?Por qu¨¦ no hay un registro nacional del c¨¢ncer en Espa?a?

Respuesta. El registro del c¨¢ncer tiene unas normas muy claras, establecidas por la Agencia Internacional de Investigaci¨®n sobre el C¨¢ncer, que se han de cumplir. Un porcentaje cada vez mayor de la informaci¨®n, de alrededor del 80% de los tumores, se puede recoger de manera automatizada, pero despu¨¦s tiene que haber personas que vayan a comprobar si un nuevo tumor es realmente un nuevo tumor o es un antiguo tumor de hace ocho a?os. De esto muchas veces no hay datos informatizados y tienes que ir manualmente a la historia cl¨ªnica. Todo el mundo sabe lo que hay que hacer para tener un registro nacional, pero hay que gastar dinero y recursos y hay que priorizarlo. No se ha hecho porque no es tan f¨¢cil y, probablemente, porque no se ha priorizado lo suficiente.

P. Cuando dice que no se ha priorizado, ?se refiere a que Espa?a no tiene un registro nacional del c¨¢ncer porque no se ha querido invertir dinero?

R. S¨ª, claro, no se ha priorizado en este sentido. Para hacer un registro de c¨¢ncer hay que invertir recursos y hay que dedicar personas y tiempo. Si no se ha hecho, pues debe ser porque no se ha pensado que era una buena manera de gastar dinero, a pesar de que todos los onc¨®logos est¨¢n de acuerdo en que es importante.

P. En el ¨²ltimo estudio de referencia internacional sobre la supervivencia al c¨¢ncer, el Concord-3, inclu¨ªa algunos datos regionales de Espa?a, pero nada de Madrid y Barcelona, por ejemplo. Hab¨ªa diferencias llamativas entre pa¨ªses. La supervivencia al c¨¢ncer de pulm¨®n es el 33% en Jap¨®n, el 21% en Estados Unidos y el 13% en Espa?a.

R. Las diferencias en la supervivencia, sin conocer el estad¨ªo [del tumor en el momento del diagn¨®stico], son complicadas de interpretar. Pueden deberse a retrasos en el diagn¨®stico o a diferencias en la calidad del tratamiento. Es mejor compararse con el entorno europeo. Y, en el entorno europeo, Espa?a est¨¢ en la media.

P. El estudio Concord-3 hablaba del 90% supervivencia frente al c¨¢ncer de mama en Australia, siendo el 85% en Espa?a. ?Qu¨¦ sentido tiene?

R. En Australia tienen un programa de detecci¨®n precoz implantado desde hace muchos m¨¢s a?os, tienen una calidad de tratamiento notable y lo registran bien. Pero una diferencia del 4% o el 5% en este contexto no es tan relevante. Yo creo que hay que preocuparse cuando las diferencias superan el 5% y se acercan m¨¢s al 10%.

P. Eso ya pasa en c¨¢ncer de est¨®mago. La supervivencia en Espa?a es del 28%, frente al 69% en Corea del Sur y al 60% en Jap¨®n. Tambi¨¦n en c¨¢ncer de colon, con una supervivencia del 63% en Espa?a y de un 72% en Corea del Sur.

R. La agresividad diagn¨®stica y el gasto que tienen estos pa¨ªses no los tenemos en Europa. En Jap¨®n te despistas y te hacen una gastroscopia, porque tienen mucho c¨¢ncer de est¨®mago y de es¨®fago por tomar el t¨¦ hirviendo. En Estados Unidos tambi¨¦n te despistas y te hacen un TAC [un esc¨¢ner de rayos X]. Lo que consiguen es adelantar un poquito el momento del diagn¨®stico y entonces hay una mejor supervivencia a los cinco a?os. Habr¨ªa que ver si es una ganancia real en la supervivencia o si se debe a ese avance en el diagn¨®stico de tres o cuatro meses. Estas diferencias no me preocupar¨ªan mucho. Tambi¨¦n hay que tener en cuenta que estos pa¨ªses se gastan much¨ªsimo m¨¢s dinero en sanidad que nosotros.

Si no fum¨¢semos, en 13 o 14 a?os eliminar¨ªamos un tercio de los c¨¢nceres¡±

P. El ¨²ltimo mapa de la mortalidad en Espa?a mostraba grandes diferencias incluso cruzando algunas calles. En el barrio del Raval, en Barcelona, el riesgo de morir por c¨¢ncer de pulm¨®n aumenta un 42%. En el Cabanyal, en Valencia, sube un 58%. En las 3.000 viviendas de Sevilla crece un 112%. ?Esto es solo por fumar?

R. Por fumar, fundamentalmente. El 80% del c¨¢ncer de pulm¨®n est¨¢ asociado directamente al tabaco, pero tambi¨¦n hay un tema de contaminaci¨®n atmosf¨¦rica y, probablemente, de acceso al tratamiento y al diagn¨®stico.

P. ?Es por un peor tratamiento disponible o porque no acuden al hospital?

R. Probablemente ser¨¢ una combinaci¨®n de las dos cosas.

P. Tambi¨¦n sali¨® hace pocos meses el primer mapa del c¨¢ncer en Espa?a y Portugal. Las diferencias en c¨¢ncer de pulm¨®n eran brutales, con una gran mancha roja de mayor riesgo en Espa?a. En los tumores de mama y de laringe, se ve¨ªa una mancha roja compartida por Espa?a y Portugal en el sureste de la pen¨ªnsula. ?A qu¨¦ se deben estas diferencias y semejanzas?

R. Hablamos de datos de mortalidad, por lo que las razones pueden ser retrasos en el diagn¨®stico o diferencias en la calidad del tratamiento. Adem¨¢s, en los mapas de mortalidad hay diferencias de incidencia. Se sabe que hay gradientes norte-sur en muchos tumores y que hay territorios en los que la incidencia es especialmente m¨¢s alta. No disponemos de mapas tan precisos porque tenemos pocos registros de c¨¢ncer, pero s¨ª que sabemos que en c¨¢ncer de mama hay un gradiente norte-sur en Espa?a y en Europa. Esto tiene que ver con el n¨²mero de ni?os, el embarazo, la lactancia y otros factores que no conocemos suficientemente bien.

P. El 20% de los adultos espa?oles fuma, frente a poco m¨¢s del 11% de los portugueses. ?Es un fracaso de las autoridades espa?olas que fume tanta gente a estas alturas?

R. No sabr¨ªa qu¨¦ decir. Creo que en Espa?a se han dado pasos enormes en el control del tabaquismo. ?Son suficientes? ?Quiz¨¢ la poblaci¨®n responde mejor en Portugal que en Espa?a? Yo no tengo informaci¨®n ni un conocimiento claro para decirlo. Lo que es un hecho es que en Portugal fuma menos gente.

P. Una cajetilla de tabaco cuesta unos 25 euros en Australia, frente a unos cinco euros en Espa?a.

R. El precio es enormemente disuasorio para empezar a fumar, pero, una vez que ya est¨¢s metido en el tabaquismo, como es una drogadicci¨®n, el precio puede perjudicar m¨¢s a los pobres que a los ricos, porque la parte de la renta que dedican al tabaco es m¨¢s alta. En pa¨ªses como Australia, la gente se tiene que plantear muy bien empezar a fumar.

P. ?Cree que hay que disparar el precio del tabaco en Espa?a? No solo subirlo, sino dispararlo.

R. El incremento del precio del tabaco es una estrategia, ciertamente. Respecto a dispararlo o no, es un tema que no conozco lo suficiente como para opinar con conocimiento.

Tenemos que discutir hasta qu¨¦ punto queremos continuar dedicando tantos recursos al c¨¢ncer, dejando de dedicar recursos a otras cosas¡±

P. Sus principales recomendaciones para evitar el c¨¢ncer son dejar de fumar y no empezar a fumar.

R. Uno de cada tres c¨¢nceres est¨¢n relacionados directamente con el tabaco. Entonces, si no fum¨¢semos, en 13 o 14 a?os ¡ªporque el impacto del beneficio de dejar de fumar es lento respecto al c¨¢ncer¡ª eliminar¨ªamos un tercio de los c¨¢nceres. Y algunos de ellos ser¨ªan de los m¨¢s letales, como los de pulm¨®n, p¨¢ncreas, ri?¨®n, vejiga, cabeza y cuello. Dejar de fumar es lo primero que debemos hacer. Lo segundo que debemos hacer es participar en los programas de detecci¨®n del c¨¢ncer. Y hacer ejercicio f¨ªsico moderado: subir escaleras y andar cada d¨ªa media hora o una hora. Y tambi¨¦n tener una dieta equilibrada. Uno de los grandes riesgos para el futuro es la obesidad infantil, porque tenemos unos niveles de los m¨¢s altos de Europa. Cuando yo estudiaba primaria o secundaria, llegaba a casa, hac¨ªa los deberes y sal¨ªa a la calle a jugar. Ahora se dedican a jugar a videojuegos.

P. Canad¨¢ est¨¢ plante¨¢ndose poner en cada cigarrillo una advertencia, estilo ¡°Fumar mata¡±. ?Usted est¨¢ a favor de esa estrategia?

R. Todas las estrategias que recuerden constantemente a la gente que fumar pone en riesgo su salud me parece que no est¨¢n mal.

P. El gasto p¨²blico en tratamientos contra el c¨¢ncer se ha duplicado en cinco a?os en Espa?a, seg¨²n un reciente informe del Ministerio de Sanidad. La supervivencia no se ha duplicado en cinco a?os. Algunos tratamientos avanzados contra el c¨¢ncer, como los denominados CAR-T de las farmac¨¦uticas Gilead y Bristol Myers Squibb, cuestan m¨¢s de 300.000 euros por paciente. La versi¨®n p¨²blica que ha desarrollado el Hospital Cl¨ªnic de Barcelona cuesta 90.000. ?C¨®mo es posible que haya estas diferencias?

R. A todos nos gustar¨ªa que la fijaci¨®n de los precios de estos tratamientos fuera m¨¢s f¨¢cilmente explicable. El problema es que el presupuesto dedicado a tratamientos contra el c¨¢ncer crece cada a?o much¨ªsimo m¨¢s que el presupuesto global de la sanidad. Es un tema que debemos discutir a nivel social, para ver hasta qu¨¦ punto queremos continuar dedicando tantos recursos a una cosa, dejando de dedicar recursos a otras. La sociedad tiene que ser consciente del impacto del coste de los f¨¢rmacos contra el c¨¢ncer sobre el conjunto del presupuesto sanitario.

P. El cient¨ªfico estadounidense James Allison, padre de la inmunoterapia, declar¨® en mayo en EL PA?S que el precio de algunos f¨¢rmacos contra el c¨¢ncer es un disparate, sin ninguna relaci¨®n con lo que cuesta desarrollarlos. ?Comparte que es un disparate?

R. Son palabras que salen bien en el peri¨®dico, pero no creo que sirvan para una discusi¨®n. Me parece que la discusi¨®n debe estar basada en los datos y en c¨®mo creemos que se debe evaluar el valor de un f¨¢rmaco en el tratamiento del c¨¢ncer. La Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica y la Sociedad Estadounidense de Oncolog¨ªa Cl¨ªnica han desarrollado escalas para evaluar el valor y solo un 30% de los f¨¢rmacos que se aprueban tienen un valor elevado. Debemos discutir si vale la pena o no vale la pena, pero debemos discutirlo con datos.

Alrededor del 40% de los f¨¢rmacos contra el c¨¢ncer aprobados en la UE aporta valor, el resto no¡±

P. M¨¢s de la mitad de los nuevos f¨¢rmacos que se aprueban en Alemania no aportan mejoras terap¨¦uticas relevantes, seg¨²n un an¨¢lisis oficial publicado hace tres a?os.

R. Son datos que son consistentes con la aplicaci¨®n de la escala de la Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica a los nuevos f¨¢rmacos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos en los ¨²ltimos a?os. Alrededor del 40% de los f¨¢rmacos aportan valor, el resto no aporta un valor suficiente, seg¨²n esta escala consensuada por los profesionales. Son cifras para reflexionar.

P. ?M¨¢s del 50% de los nuevos f¨¢rmacos aprobados contra el c¨¢ncer no aportan valor a los ya existentes?

R. Seg¨²n esta escala de la Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica. Y su precio es indiferente al valor que aportan. Pagamos igual por los f¨¢rmacos que aportan como por los f¨¢rmacos que no aportan tanto.

P. El onc¨®logo Miguel Mart¨ªn, expresidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica, dec¨ªa en este peri¨®dico hace cuatro a?os que el sistema nacional de salud es ¡°aberrante¡±, porque es como gestionar 17 pa¨ªses: las 17 comunidades aut¨®nomas. Mart¨ªn criticaba situaciones ¡°grotescas¡±, en las que se aprobaba un f¨¢rmaco en una comunidad y en otra no. ?Usted cree que es aberrante?

R. No, no estoy en absoluto de acuerdo con este tipo de expresiones. Me parece que la pr¨¢ctica cl¨ªnica no var¨ªa en Espa?a en 17, sino que var¨ªa en 60 o 70. Hay m¨¢s variabilidad dentro de una comunidad aut¨®noma ¡ªentre las ¨¢reas rurales y las metropolitanas¡ª que entre dos comunidades aut¨®nomas, en muchos casos. La decisi¨®n de la descentralizaci¨®n de la sanidad se aprob¨® y es el sistema sanitario que tenemos. Y es, por cierto, bastante similar al de otros pa¨ªses. Lo relevante es si, en igualdad de circunstancias, la supervivencia del paciente es la misma o no. Y en este pa¨ªs tenemos un gran d¨¦ficit en medir esto.

Puedes seguir a MATERIA en Facebook, Twitter e Instagram, o apuntarte aqu¨ª para recibir nuestra newsletter semanal.