¡°Evitaremos la quimioterapia en el 70% de las mujeres con el c¨¢ncer de mama m¨¢s com¨²n¡±

Joan Albanell (Barcelona, 1964) es un tipo contenido, pero se puede atisbar cierto orgullo cuando saca el ordenador para ense?ar una presentaci¨®n escrita en 1992. En ella se menciona la necesidad de distinguir a las pacientes de mama que deb¨ªan recibir quimioterapia para evitar reca¨ªdas de las que pod¨ªan ahorrarse la quimioterapia y sus efectos secundarios sin riesgo para su vida. Entonces, cuando a¨²n se estaba preparando para ser onc¨®logo, ya defin¨ªa la necesidad de un test validado en ensayos cl¨ªnicos, sencillo de realizar y asequible para que llegase a la mayor¨ªa de los pacientes.

Casi tres d¨¦cadas despu¨¦s, Albanell, que ahora es jefe del Servicio de Oncolog¨ªa M¨¦dica del Hospital del Mar en Barcelona, acaba de salir de una de las sesiones plenarias de la reuni¨®n anual que la Asociaci¨®n Americana de Oncolog¨ªa (ASCO) celebra en Chicago en la que se han presentado los resultados de TAILORx. Este amplio estudio, financiado por el Instituto Nacional del C¨¢ncer de EE UU, muestra que, aplicando el test molecular Oncotype DX, es posible librar de la quimioterapia y sus efectos secundarios al 70% de las mujeres que sufren el c¨¢ncer de mama de mejor pron¨®stico (hormonodependiente, sin extensi¨®n a los ganglios de las axilas y negativo a la prote¨ªna HER-2). ¡°Aproximadamente la mitad de las mujeres que se diagnostican en Espa?a tienen estas caracter¨ªsticas¡±, apunta el m¨¦dico.

Este tipo de pruebas para evitar tratamientos tan duros como la quimioterapia a miles de mujeres ya se aplicaban en Espa?a. Albanell, que tambi¨¦n es coordinador del comit¨¦ cient¨ªfico de GEICAM (Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Mama), cuenta que ¡°en 2011 se empez¨® a plantear que la plataforma Oncotype DX, que ya se utilizaba en EE UU, se pudiese traer a Europa¡±. ¡°En GEICAM hicimos un estudio pionero en Europa en el que aplicamos la plataforma Oncotype a 107 pacientes", contin¨²a Albanell, que lider¨® este trabajo.

Tendr¨ªamos que ver c¨®mo ampliar los criterios para hacer la prueba accesible a m¨¢s pacientes

¡°Antes de aplicarla, nosotros nos pregunt¨¢bamos si por las caracter¨ªsticas convencionales le dar¨ªamos quimioterapia a una mujer concreta. Luego aplic¨¢bamos el test y ve¨ªamos si modific¨¢bamos o no la decisi¨®n. Y la modificamos en un 32% de mujeres. Este estudio luego fue replicado en otros pa¨ªses de Europa, y en Espa?a nos fue ¨²til porque nos ayud¨® a convencernos a nosotros mismos y a la administraci¨®n de que se empezara a aplicar el test Oncotype¡±, explica. ¡°Espa?a fue un pa¨ªs pionero en la aplicaci¨®n de este test, pero no ha sido una aplicaci¨®n universal y ahora creo que con los datos de un estudio cl¨ªnico tan robusto, con el m¨¢ximo nivel de evidencia, tenemos que buscar la manera de hacer m¨¢s general la incorporaci¨®n de estas plataformas¡±, concluye.

Pregunta. ?Qu¨¦ nos dicen los resultados de este estudio sobre el tratamiento del c¨¢ncer de mama?

Respuesta. Hasta hace unos a?os, sab¨ªamos que en las mujeres con estos tipos de tumores m¨¢s comunes, a?adir una terapia hormonal despu¨¦s de la cirug¨ªa reduc¨ªa el riesgo de reca¨ªda y met¨¢stasis y tambi¨¦n sab¨ªamos que a?adir quimioterapia reduc¨ªa un poco m¨¢s este riesgo, pero no sab¨ªamos c¨®mo seleccionar a las pacientes a las que d¨¢bamos o no d¨¢bamos quimioterapia, cu¨¢l de ellas realmente se beneficiaba. Todas recib¨ªan terapia hormonal, porque hab¨ªa un beneficio muy establecido, pero la quimioterapia se hablaba con la paciente. Depend¨ªa de una serie de caracter¨ªsticas cl¨ªnicas y moleculares tradicionales, pero est¨¢bamos un poco en la oscuridad. En general se tend¨ªa a sobretratar a las pacientes.

Desde hace unos a?os se han desarrollado plataformas gen¨®micas con las que se coge un trozo del tumor, se analiza la expresi¨®n de un n¨²mero de genes [en el caso de Oncotype son 21] y con esta informaci¨®n tenemos una mejor visi¨®n del pron¨®stico de las pacientes y en alg¨²n caso de ayudar a predecir qu¨¦ pacientes se pueden beneficiar de a?adir quimioterapia. Este estudio se dise?¨® en 2003 y en ¨¦l han participado 6.000 mujeres a las que dividieron en terapia hormonal sola y terapia hormonal m¨¢s quimioterapia. El objetivo era ver si omitir la quimioterapia no era inferior a dar terapia hormonal sola y los resultados demuestran de manera concluyente que omitir la quimioterapia no es inferior.

P. ?Estas pruebas est¨¢n disponibles en todos los hospitales de Espa?a o solo en los m¨¢s innovadores?

Los tratamientos que son realmente efectivos, en enfermedad avanzada, como la inmunoterapia en c¨¢ncer de pulm¨®n, se dan

R. Es algo que no est¨¢ en todas partes, pero no est¨¢ restringido a algunos centros. Muchas pacientes lo reciben. Tendr¨ªamos que plantear c¨®mo ampliar los criterios para ver qui¨¦n lo recibe y hacerla accesible a un mayor n¨²mero de pacientes. Pero hay que recordar que la sensibilidad en el pa¨ªs fue alta en este tema.

P. ?La limitaci¨®n es una cuesti¨®n econ¨®mica [el precio de lista en Espa?a es de 2.700 euros], de conocimiento sobre c¨®mo utilizar la prueba...?

R. Tenemos que estar convencidos de que con estos datos debemos trabajar todos para facilitar su acceso. Evidentemente, tiene un precio que hay que asumir. Ahora con estos datos yo creo que se va a trabajar conjuntamente con hospitales y las administraciones para ver si podemos expandir su aplicaci¨®n.

P. ?El beneficio econ¨®mico de ahorrarse la quimioterapia para muchas pacientes compensar¨ªa el coste del test?

R. El hecho de evitar quimioterapia, que seg¨²n este estudio podr¨ªamos evitar en un 70% de mujeres, supone que se eliminan esos costes, pero tambi¨¦n los de los profesionales, m¨¦dicos, enfermeros, administrativos, que no tienen que dedicarle tiempo a dar la quimioterapia o a tratar los efectos secundarios y las complicaciones. En conjunto hay una justificaci¨®n cl¨ªnica muy importante y el coste asociado a la quimioterapia y sus complicaciones se evitan. Tambi¨¦n creo que habr¨¢ que buscar f¨®rmulas para hacer accesible la prueba.

La mayor¨ªa de servicios de oncolog¨ªa incorporan a psicoonc¨®logos, que ayudan a afrontar el impacto emocional del diagn¨®stico del c¨¢ncer

P. El c¨¢ncer de mama tiene tasas de supervivencia m¨¢s elevadas que otros tumores. ?A qu¨¦ se debe este ¨¦xito?

R. En el c¨¢ncer de mama hoy en d¨ªa la mayor¨ªa de pacientes se diagnostican en fase precoz, muchas dentro de los programas nacionales de cribado por mamograf¨ªa y esto hace que muchos pacientes se diagnostiquen en fases iniciales. Esto ayuda a curar m¨¢s. Y luego en los ¨²ltimos a?os se ha ido mejorando la quimioterapia, la terapia hormonal y en algunos subtipos la terapia molecular contra un subtipo como el Her2. Todos esos tratamientos han acabado de consolidar el beneficio en reducir el riesgo de reca¨ªdas y por lo tanto aumentar la tasa de curaci¨®n. Ahora estamos en tasas de curaci¨®n muy altas en c¨¢ncer de mama detectado en fases precoces y en fases avanzadas tambi¨¦n tenemos cada vez m¨¢s opciones.

Creo que dentro de la oncolog¨ªa hay otros tumores que est¨¢n experimentando avances muy notables, como el melanoma o el c¨¢ncer de pulm¨®n. En c¨¢ncer de pulm¨®n, que hace ocho o diez a?os solo se dispon¨ªa de la quimioterapia, ahora se cuenta con muchas terapias moleculares dirigidas frente a mutaciones y est¨¢ en franco desarrollo y en uso cl¨ªnico rutinario la inmunoterapia. En cambio, en c¨¢ncer de mama, la inmunoterapia va retrasada. Yo creo que cada tumor tiene sus avances y veo un avance general.

P. ?Adem¨¢s de las innovaciones tecnol¨®gicas, se presta atenci¨®n a la parte psicol¨®gica de tener c¨¢ncer?

R. La mayor¨ªa de servicios de oncolog¨ªa incorporan de una manera u otra a los psicoonc¨®logos, que ayudan a afrontar el impacto emocional del diagn¨®stico del c¨¢ncer y a gestionar estas situaciones tan complejas. Esta ¨¢rea yo creo que va a tener cada vez m¨¢s importancia. No solo dar el tratamiento correcto, con el diagn¨®stico correcto y el test molecular que toque, sino hacer una visi¨®n integral desde el punto de vista psicol¨®gico, lograr que se lleve lo mejor posible.

P. Algunos f¨¢rmacos innovadores logran grandes cifras de supervivencia, de a?os para gente que antes ten¨ªa una esperanza de meses. Esto, en f¨¢rmacos que pueden costar varias decenas de miles de euros al a?o, puede suponer tambi¨¦n un problema para el sistema. ?Est¨¢n viviendo ya limitaciones en los hospitales por los costes?

R. Creo que la experiencia de la mayor¨ªa de nosotros es que los tratamientos que son realmente efectivos, en enfermedad avanzada, como la inmunoterapia en c¨¢ncer de pulm¨®n, se dan. En pulm¨®n, melanoma y otros tumores, la inmunoterapia ha conseguido que un mayor porcentaje de pacientes con met¨¢stasis est¨¦ vivo al cabo de cinco a?os. Cuando hay estas perspectivas de mejorar las expectativas a largo plazo, los medicamentos se dan. Tambi¨¦n en enfermedad inicial, cuando dar un tratamiento de estos despu¨¦s de la cirug¨ªa puede significar evitar una reca¨ªda. Es verdad que cada vez hay m¨¢s medicamentos y m¨¢s indicaciones y que el sistema hay que trabajarlo desde otro punto de vista.

Hay f¨®rmulas ya muy creativas para que el coste no sea el que es en EE UU, porque ser¨ªa inasumible en Espa?a. En Espa?a hay modelos, como los techos de gasto, que consiste en que se den medicamentos y si se alcanza una cantidad, el resto del a?o no se cobra. O hay acuerdos de riesgo compartido en el que el laboratorio recibe una cantidad por el f¨¢rmaco en funci¨®n de que tenga el efecto esperado.

Tambi¨¦n est¨¢n apareciendo muchos f¨¢rmacos con la misma indicaci¨®n. Esto est¨¢ generando una competencia entre compa?¨ªas que ayuda a reducir los precios. Como est¨¢n saliendo tantas cosas y siempre parece que el sistema no va a aguantar, habr¨¢ que hacer un cambio global de mentalidad por parte de todos. Pero yo creo que en la innovaci¨®n farmacol¨®gica en oncolog¨ªa, el f¨¢rmaco nuevo que aparece ahora es m¨¢s barato que si hubiese aparecido hace cinco a?os, porque ya saben que si no el sistema no aguantar¨¢.

P. ?Qu¨¦ pueden aportar en este sentido los biosimilares [f¨¢rmacos con efectos similares a muchos de los medicamentos biol¨®gicos empleados para tratar el c¨¢ncer pero m¨¢s baratos por haber expirado la patente]?

R. Los biosimilares van a ser una de las causas de poder ayudar a la sostenibilidad del sistema. Cuando se introduzca el biosimilar va a bajar el coste del original. Los laboratorios que tienen el f¨¢rmaco de referencia van a hacer un ajuste de precios y al final tanto si dan el original como el biosimilar va a haber un ahorro para el sistema. A partir de que est¨¦n aprobados en el pa¨ªs y los cl¨ªnicos podamos aportar nuestra visi¨®n, porque al final somos los responsables de en qu¨¦ indicaci¨®n podemos dar un biosimilar con tranquilidad para nosotros y los pacientes, va a ser algo que ser¨¢ beneficioso para la sostenibilidad.