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En una peque?a sala del Centro de Salud de Phalula, en Balaka, un distrito del sur de Malawi, dos j¨®venes madres est¨¢n sentadas en un banco de madera, cada una con un beb¨¦ de cinco meses en el regazo. Frente a ellas, tras una mesa, se encuentra Alfred Kaponya, sanitario de la comunidad. Uno de sus compa?eros se apresura a preparar una vacuna, dando golpecitos en la jeringa para eliminar las burbujas. Kaponya explica el procedimiento a las mujeres, anota el n¨²mero de serie de las vacunas en el libro de vacunaciones de los beb¨¦s, y lo copia en una hoja de c¨¢lculo que lleva en la carpeta.

A continuaci¨®n, una de las madres desnuda el muslo de su hijo para que le pongan la inyecci¨®n; este empieza a llorar y ella le da palmaditas en la espalda. El procedimiento se repite con el otro beb¨¦, una ni?a.

Tal vez parezca algo normal, pero no es as¨ª. Estos dos ni?os acaban de recibir la primera vacuna de la malaria que supera la fase de prueba cl¨ªnica, un hito en la batalla contra una enfermedad que cada a?o se cobra m¨¢s de 400.000 vidas, la mayor¨ªa de ni?os africanos. Tras 30 a?os de investigaci¨®n, la RTS,S tambi¨¦n conocida por su nombre comercial, Mosquirix, tiene como objetivo el Plasmodium falciparum, la m¨¢s com¨²n y letal de las cuatro especies de par¨¢sitos que provocan la malaria. Es una respuesta a una enorme necesidad. Tras d¨¦cadas de descenso del n¨²mero de casos y fallecimientos, la lucha contra la malaria se ha estancado. Los par¨¢sitos resistentes al tratamiento m¨¢s ampliamente utilizado, una terapia de combinaci¨®n basada en la artemisinina, se est¨¢n propagando, mientras que los mosquitos transmisores son cada vez m¨¢s resistentes a los insecticidas.

Y sin embargo, el comienzo de la vacunaci¨®n, aqu¨ª y en otros dos pa¨ªses africanos, no es el gran avance que los especialistas esperaban. La eficacia y la durabilidad del Mosquirix son mediocres: cuatro dosis ofrecen solo un 30% de protecci¨®n frente a la malaria severa, durante no m¨¢s de cuatro a?os. Algunos expertos cuestionan si merece la pena el gasto y el esfuerzo.

Sin embargo, las mayores preocupaciones tienen que ver con la seguridad de la vacuna. En el ensayo m¨¢s grande, los ni?os vacunados con Mosquirix tuvieron 10 veces m¨¢s riesgo de meningitis que los que recibieron solo una vacuna de control. Tal vez el Mosquirix no provocara los casos de meningitis ¡ªhay otras explicaciones posibles¡ª pero el posible riesgo ha preocupado tanto a la comunidad sanitaria mundial que, en lugar de comenzar la vacunaci¨®n en toda ?frica, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) decidi¨® poner en marcha un programa piloto de vacunaci¨®n en Malawi, Ghana y Kenia, donde la vacuna se administrar¨¢ a cientos de miles de ni?os.

El programa piloto no es un ensayo cl¨ªnico, sino una campa?a de vacunaci¨®n fuertemente controlada para recopilar m¨¢s datos que permitan certificar si el Mosquirix es seguro y eficaz antes de una introducci¨®n m¨¢s amplia. ¡°Creo que la vacunaci¨®n piloto es una forma cient¨ªfica y pragm¨¢tica de avanzar¡±, afirma Marcel Tanner, exdirector del Instituto Suizo de Medicina Tropical y P¨²blica en Basilea, que ha participado en varios estudios cl¨ªnicos sobre esta inmunizaci¨®n. ¡°Es una forma de controlar todos los aspectos de la vacuna y observar si ocurre algo¡±.

Pero efectuar un seguimiento a los ni?os vacunados es una tarea abrumadora en un pa¨ªs como Malawi, que carece de sistemas digitales para registrar estad¨ªsticas de salud o de mortalidad. ¡°Cuando decidimos que era necesario el programa piloto, no tuvimos en cuenta los mecanismos o repercusiones pr¨¢cticas¡±, reconoce Peter Smith, epidemi¨®logo que trabaja en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (LSHTM por sus siglas en ingl¨¦s) y es asesor cient¨ªfico del programa piloto. Sus detractores siguen dudando de que esta vacunaci¨®n piloto proporcione un veredicto claro sobre el potencial del Mosquirix en el mundo real.

El par¨¢sito de la malaria es un blanco dif¨ªcil para una vacuna. Tiene un ciclo vital complejo que comienza cuando un mosquito hembra infectado pica a un humano y escupe c¨¦lulas de Plasmodium llamadas esporozo¨ªtos en el torrente sangu¨ªneo. Dichas c¨¦lulas se multiplican en el h¨ªgado, de donde salen en otra fase celular, denominada merozoitos, para invadir las c¨¦lulas sangu¨ªneas y seguir multiplic¨¢ndose. Las c¨¦lulas sangu¨ªneas se rompen, causando fiebre, dolor de cabeza, escalofr¨ªos, dolor muscular y a menudo anemia (tambi¨¦n inundan la sangre de gametocitos ¡ªlas c¨¦lulas reproductivas del par¨¢sito¡ª listos para ser absorbidos por el siguiente mosquito). Por el camino, el par¨¢sito cambia con frecuencia sus prote¨ªnas superficiales. Eso lo convierte en un blanco escurridizo para el sistema inmunitario, y para cualquier vacuna.

El Mosquirix, desarrollado en B¨¦lgica en la d¨¦cada de 1980 por un equipo de SmithKline-RIT, ahora GlaxoSmithKline (GSK), estimula una respuesta inmunitaria contra una prote¨ªna que se produce solo en la superficie de los esporozo¨ªtos. Para aumentar la respuesta, el equipo investigador fundi¨® la prote¨ªna de la vacuna con una prote¨ªna superficial de la hepatitis B y a?adi¨® un adyuvante. ¡°En aquel momento muchos se mostraron esc¨¦pticos, porque hab¨ªa habido m¨²ltiples intentos con sus consiguientes fracasos¡±, explica el bi¨®logo molecular Joe Cohen, que dirigi¨® el equipo investigador de GSK hasta su jubilaci¨®n, en 2012.

Los partidarios de poner en marcha la vacunaci¨®n sosten¨ªan que una vacuna imperfecta era mejor que ninguna. Otros, que el Mosquirix no era suficientemente seguro

Pero los resultados del primer ensayo a gran escala, efectuados en 2000 ni?os de uno a cuatro a?os en Mozambique, fueron prometedores: las infecciones por malaria en los seis meses posteriores a la vacunaci¨®n disminuyeron un 58%, informaban Cohen y sus colaboradores en un art¨ªculo publicado en 2004 en The Lancet. Un ensayo a¨²n mayor que incluy¨® 15.000 ni?os de siete pa¨ªses africanos entre 2009 y 2011 obtuvo resultados desiguales. Entre los beb¨¦s que recibieron la primera dosis entre las seis y 12 semanas de vida, la eficacia contra la malaria severa fue pr¨¢cticamente nula. Eso difumin¨® las esperanzas de que la vacuna pudiera proteger al grupo m¨¢s vulnerable, y que pudiera administrarse junto con las dem¨¢s vacunas para beb¨¦s, dice Smith. Pero entre los ni?os de vacunados inicialmente entre los 17 y 25 meses las infecciones por malaria disminuyeron en total un 40%, y las infecciones severas, un 30%.

Son porcentajes miserables en comparaci¨®n con la vacuna del sarampi¨®n, que protege al 97,5%. ¡°Pero nadie esperaba realmente conseguir una eficacia muy alta, porque la malaria es una enfermedad muy complicada¡±, confiesa Smith. Los ensayos tambi¨¦n revelaron que, a pesar de administrar tres dosis en intervalos de un mes, la protecci¨®n cae pr¨¢cticamente a cero en un plazo aproximado de a?o y medio. Una dosis de recuerdo administrada en ese momento potencia el efecto protector, pero vuelve a caer 18 meses despu¨¦s. Aun as¨ª, a pesar de su corta duraci¨®n, una vacuna parcialmente eficaz ¡°podr¨ªa suponer ya una enorme diferencia¡±, dice Smith. Cohen se?ala que ofrece alguna protecci¨®n durante un periodo crucial: ¡°El periodo real en el que los ni?os corren el riesgo de padecer la forma severa de la enfermedad y morir se sit¨²a por debajo de los cinco a?os¡±.

La Agencia Europea del Medicamento (AEM) coincide en esta idea. En julio de 2015 declar¨® que la vacuna era suficientemente segura y eficaz como para ser introducida en ?frica, mediante un procedimiento especial dise?ado para ayudar a los organismos reguladores de los pa¨ªses en desarrollo a tomar decisiones.

Eso no puso fin a las dudas. Algunos cient¨ªficos tem¨ªan que la vacuna fuese menos eficaz en el mundo real que en los estudios, comenta Brian Greenwood, director del estudio e investigador de la malaria en la LSHTM, porque la poblaci¨®n podr¨ªa contar con la protecci¨®n de la vacuna y ser menos cuidadosa. ¡°?Y si dejasen de dormir protegidos por las mosquiteras o los padres ya no llevasen a sus ni?os febriles a la cl¨ªnica para hacerles la prueba de la malaria? Habr¨ªa que vigilar eso¡±, explica. A otros les preocupaba que la inversi¨®n en el Mosquirix se produjera a expensas de otros m¨¦todos de prevenci¨®n de la malaria. La serie completa de cuatro dosis cuesta unos 20 d¨®lares, frente a los cinco de una mosquitera y el 1,50 que cuesta administrarle a un ni?o un tratamiento farmacol¨®gico profil¨¢ctico durante la estaci¨®n de lluvias. ¡°Hay medidas eficaces disponibles que pueden utilizarse a¨²n mejor¡±, considera Micaela Serafini, trabajadora de M¨¦dicos Sin Fronteras en Ginebra, Suiza.

Al mismo tiempo, los datos de seguridad eran desconcertantes. Aproximadamente 20 de los 6.000 ni?os vacunados contra la malaria en el ensayo de siete pa¨ªses contrajeron meningitis, frente a un ni?o de los 3.000 vacunados en el grupo de control, que recibieron dosis de vacuna contra la rabia. Supone una multiplicaci¨®n del riesgo por 10. Un tercio de los ni?os que contrajeron meningitis falleci¨®. El equipo de investigaci¨®n y la AEM creen que fue un resultado casual. Los episodios de meningitis se produjeron a intervalos aleatorios tras la vacunaci¨®n, la mayor¨ªa de ellos en dos de los siete lugares de estudio, y no hay una buena explicaci¨®n de por qu¨¦ el Mosquirix podr¨ªa dar lugar a una meningitis, como sostienen los autores del art¨ªculo publicado en The Lancet. Otros cient¨ªficos han insinuado que la diferencia puede deberse a la vacuna de la rabia administrada a los ni?os del grupo de control. Ese grupo experiment¨® una tasa notablemente baja de meningitis, lo que da a entender que, de alg¨²n modo, la vacuna de la rabia podr¨ªa tener un efecto preventivo contra esta enfermedad.

Los debates sobre el Mosquirix alcanzaron su apogeo en una reuni¨®n celebrada en la sede de la OMS en Ginebra, en octubre de 2015. Los partidarios de poner en marcha la vacunaci¨®n, incluidos muchos representantes africanos, sosten¨ªan que una vacuna imperfecta era mejor que ninguna. Otros, principalmente expertos en vacunaci¨®n, sosten¨ªan que el Mosquirix no era suficientemente seguro y eficaz para su introducci¨®n.

Un experto relativamente ajeno a la reuni¨®n, el antrop¨®logo e investigador de vacunas dan¨¦s Peter Aaby, que colabora con el Proyecto Sanitario Bandim en Guinea-Bissau, ofreci¨® otro argumento en contra de la introducci¨®n. Tras volver a analizar los datos obtenidos del ensayo m¨¢s amplio, Aaby descubri¨® que si bien los ni?os vacunados padec¨ªan malaria con menor frecuencia, no mor¨ªan con menor frecuencia. Entre las ni?as, la mortalidad total pr¨¢cticamente se duplic¨®, coment¨® Aaby a los compa?eros presentes en la reuni¨®n. ¡°Esta vacuna est¨¢ matando a las ni?as¡±, recuerda que dijo. Mientras que la OMS espera que la vacuna salve una vida por cada 200 ni?os vacunados, Aaby cree que uno de cada 200 ni?os morir¨¢ a causa de la misma; ¨¦l predice ¡°una pesadilla¡±.

Aaby y Christine Stabell Benn, catedr¨¢tica de salud mundial en la Universidad del Sur de Dinamarca, tienen una explicaci¨®n. Este matrimonio lleva d¨¦cadas estudiando las vacunaciones ordinarias en ?frica y cree que las vacunas pueden ¡°ense?ar¡± al sistema inmunitario de maneras que no solo afectan a la enfermedad contra la que van dirigidas. Las vacunas que contienen un pat¨®geno vivo y debilitado ¡ªcomo la del sarampi¨®n y la tuberculosis¡ª fortalecen el sistema inmunitario en general, afirman Aaby y Stabell Benn, permitiendo a los receptores luchar mejor contra otras infecciones. Pero las vacunas que contienen un pat¨®geno muerto o solo porciones del pat¨®geno debilitan el sistema inmunitario, sostiene su teor¨ªa, en especial en las ni?as, cuyo sistema inmunitario parece responder con m¨¢s fuerza a las vacunas en general.

Pocos comparten las preocupaciones de Aaby acerca del Mosquirix. Mary Hamel, profesional de la OMS que dirige desde Ginebra la vacunaci¨®n piloto con Mosquirix, afirma que el ensayo no estaba dise?ado para estudiar la mortalidad. El simple hecho de participar en ¨¦l hizo que los ni?os recibieran mejor atenci¨®n, y su mortalidad disminuy¨® en un 70% respecto a ni?os de lugares cercanos al ensayo no incluidos. ¡°La sorpresa", dice Hamel, "fue la baja mortalidad en las ni?as que recibieron la vacuna de la rabia". Tanner opina que Aaby ha ¡°enriquecido nuestro campo¡±, pero ¡°se ha convertido en una especie de misionero con respecto a los efectos inmunitarios inespec¨ªficos. Conf¨ªo en que la vacuna tendr¨¢ en conjunto un efecto positivo sobre la mortalidad¡±. Pero la presentaci¨®n de Aaby en la reuni¨®n intensific¨® las dudas. En un momento dado, dio la impresi¨®n de que se abandonar¨ªa por completo la vacuna, dice Greenwood.

Para zanjar estas preocupaciones, los asistentes acordaron establecer una administraci¨®n piloto en tres pa¨ªses. En cada pa¨ªs, el equipo de la OMS y el Gobierno respectivo seleccionar¨ªan al azar las zonas en las que se vacunar¨ªa anualmente a unos 120.000 ni?os entre 2019 y 2022. Los investigadores comprobar¨ªan el ¨¦xito de la administraci¨®n y comparar¨ªan las tasas de malaria, meningitis y otras enfermedades, as¨ª como la mortalidad, en las ¨¢reas vacunadas y las de control.

Malawi recibir¨ªa de buen grado una vacuna eficaz. Ha experimentado progresos en la lucha contra la malaria, principalmente gracias a las mosquiteras, el diagn¨®stico r¨¢pido y la mejora del acceso al tratamiento. Hace 10 a?os, aproximadamente el 60% de los ni?os estaba infectado en cualquier momento dado, frente a un 17% en la actualidad. Pero Don Mathanga, director del Centro de Alerta contra la Malaria en la Universidad de Malawi, con sede en Blantyre, afirma que la actual tasa de infecci¨®n no es una cifra que les "satisfaga mucho". La cifra de muertos en 2017 fue de aproximadamente 7.000 y, como en otros muchos pa¨ªses, el descenso se ha paralizado. ¡°De modo que nos alegr¨® mucho ser elegidos pa¨ªs piloto¡±, remacha Mathanga.

Vacunar a los ni?os ha sido f¨¢cil, pero recopilar informaci¨®n de seguimiento es un reto

Tambi¨¦n se alegraron muchos padres. En el Hospital Central Queen Elizabeth de Blantyre, Jaquiline Masomba, de 32 a?os, seca la cabeza de su hijo Edson, de tres a?os, con un pa?o. Probablemente contrajo malaria por un mosquito que se col¨® por un agujero de la mosquitera, explica la madre. ¡°Nuestro medio de vida depende de la destilaci¨®n de alcohol¡±, se lamenta Masomba. ¡°Y nuestro negocio lleva dos semanas parado¡±. Mientras ella cuida a Edson. Masomba no hab¨ªa o¨ªdo hablar de la vacuna, pero ahora dice: ¡°Por supuesto que me gustar¨ªa pon¨¦rsela cuando est¨¦ disponible¡±.

Violet Wilson, de 26 a?os, residente en Nkuazi, una aldea del sur, explica que hace todo lo posible para evitar que su hijo de cinco meses se infecte. Tapa las grietas y los agujeros de sus paredes de ladrillo con marga para impedir que entren los mosquitos. Wilson y su hijo duermen bajo una mosquitera todas las noches. Cuenta que, si el beb¨¦ tiene fiebre, se apresura a llevarlo a la cl¨ªnica. Le encant¨® o¨ªr que llegaba la vacuna, pero a su hijo no se la pondr¨¢n porque residen en una zona de control.

Emily Phadzula, de 30 a?os, que vive en Bereu, un pueblo cercano, ha tenido m¨¢s suerte: a finales de abril pasado, su hija Margaret, que entonces ten¨ªa cinco meses, fue la primera ni?a de la aldea que recibi¨® la vacuna. Phadzula, sentada en el umbral de su casa de cemento y sujetando firmemente a Margaret, que lleva un jersey rosa, explica que oy¨® hablar de la vacuna en una reuni¨®n comunitaria. ¡°No lo dud¨¦¡±, dice. ¡°Despu¨¦s de haber visto sufrir tanto a mis otros hijos, me encant¨® que por fin esta ni?a pudiera estar mejor protegida¡±. Margaret no ha sufrido efectos secundarios, excepto una fiebre ligera, y no ha padecido malaria. Phadzula recomienda a otras madres que vacunen a sus hijos.

En septiembre, casi 35.000 ni?os de Malawi hab¨ªan recibido al menos una dosis. Vacunar a los ni?os ha sido f¨¢cil, pero recopilar informaci¨®n de seguimiento es un reto. ¡°En los ensayos tienes un entorno controlado. Sabes d¨®nde est¨¢n los participantes, les haces un seguimiento, y si hay cualquier problema los atiendes¡±, se?ala Bernhards Ogutu, pediatra e investigador de malaria en la Universidad de Nairobi, que participa en el programa piloto de vacunaci¨®n en Kenia. ¡°Pero en el programa piloto, en cuanto les administras la vacuna, los ni?os se van a su casa¡±.

Como primer paso de comprobaci¨®n, los investigadores de Malawi han establecido un sistema de seguimiento en cuatro ¡°hospitales centinelas¡± que tratan a ni?os vacunados y sin vacunar. Comparar los datos sobre enfermedad y mortalidad deber¨ªa mostrar el impacto de la vacuna, indica el pediatra Tisu Mvalo, que participa en el Proyecto Malawi de la Universidad de Carolina del Norte en Lilong¨¹e. ¡°Hemos tenido que formar al personal hospitalario para que recopile estos datos. Esperamos que las cifras sean suficientemente grandes como para detectar posibles diferencias¡±.

Hacer un seguimiento de los ni?os que fallecen fuera de los hospitales es a¨²n m¨¢s dif¨ªcil. ¡°Por desgracia, todav¨ªa no tenemos un registro de fallecimientos en este pa¨ªs¡±, lamenta Mathanga. Por eso, el equipo ha establecido un nuevo sistema basado en una pr¨¢ctica cultural: en el Malawi rural, los jefes de aldea deben asignar un lugar para enterrar a los muertos. Los investigadores pensaron que as¨ª sabr¨ªan qu¨¦ ni?os hab¨ªan fallecido. Sin embargo, muchos de ellos son analfabetos, de modo que hubo que asignarles un ayudante. El personal de evaluaci¨®n del programa piloto emplea motocicletas para visitarlos con regularidad y recoger los archivos en papel; tambi¨¦n entrevistan a los familiares de los ni?os fallecidos para determinar cu¨¢l ha sido la causa m¨¢s probable de la muerte, aunque estas?autopsias verbales no siempre son correctas.

Por otra parte, la presi¨®n para obtener resultados crece. En abril, el comit¨¦ asesor de vacunas de la OMS declar¨® que evaluar¨ªa cualquier impacto del Mosquirix sobre la meningitis, la malaria severa y la mortalidad, y determinar¨ªa si la vacuna puede introducirse en el resto de ?frica, tras solo dos a?os, en lugar de los cuatro originalmente planeados. ¡°La evaluaci¨®n continuar¨¢, pero no queremos hacer esperar m¨¢s al resto de ?frica¡±, afirma David Schellenberg, que dej¨® la LSHTM en 2016 para incorporarse al equipo de la OMS. Otro motivo para acelerar la decisi¨®n es que GSK necesita saber si puede continuar con la producci¨®n, explica Schellenberg.

Sin embargo, queda por ver si los investigadores reunir¨¢n suficientes datos para tomar una decisi¨®n. En Kenia, el programa piloto se retras¨® unos cuatro meses, al parecer porque el Gobierno estaba desbordado con la puesta en marcha de la atenci¨®n sanitaria universal. En Ghana, un grupo denominado Coalici¨®n por la Independencia de Ghana Ahora ped¨ªa en mayo?un boicot a la vacuna, exigiendo un programa de compensaci¨®n de da?os similar al estadounidense, para ayudar a quienes pudieran salir perjudicados por el Mosquirix. Tambi¨¦n eso podr¨ªa causar retrasos. Es m¨¢s, el descenso del n¨²mero de casos de meningitis y de fallecimientos en los tres pa¨ªses ¡ªaun siendo una buena noticia¡ª podr¨ªa hacer que los investigadores tengan que continuar la vacunaci¨®n piloto m¨¢s tiempo de lo esperado para detectar diferencias estad¨ªsticamente significativas.

Aaby afirma que observar si la vacuna aumenta la mortalidad entre las ni?as podr¨ªa exigir tambi¨¦n m¨¢s tiempo del planeado. Le preocupa que incluso sin un veredicto claro de seguridad, la comunidad sanitaria mundial ejerza enorme presi¨®n para que la vacuna se apruebe en toda ?frica. Pero el equipo de la OMS en Ginebra sigue confiando en que sabr¨¢ si las ventajas compensan los riesgos. ¡°Tenemos muchas comprobaciones de la evaluaci¨®n. De modo que este sistema deber¨ªa conseguirlo¡±, asegura Hamel.

Muchos malau¨ªes no lo dudan. ¡°La comunidad ha dado la bienvenida a la vacuna¡±, afirma Kaponya despu¨¦s de cerrar la puerta cuando salen las dos mujeres y sus beb¨¦s reci¨¦n vacunados. ¡°El ¨²nico problema que tenemos aqu¨ª es que hay personas que residen en zonas no incluidas en el programa que vienen a preguntarnos por la vacuna¡±.

Jop de Vrieze es periodista cient¨ªfico en ?msterdam. En la informaci¨®n colabor¨® Saulos Jali desde Malawi. Este art¨ªculo est¨¢ financiado por el European Journalism Center (EJC) y fue publicado en ingl¨¦s en la revista Science.

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