El verdadero mensaje de la OMS sobre los edulcorantes
La Organizaci¨®n Mundial de la Salud desaconseja en su ¨²ltima gu¨ªa el consumo de estos productos para adelgazar o reducir el riesgo de enfermedades cr¨®nicas. ?Significa eso que debemos dejar de usarlos?
Las dos velas negras que lleva el az¨²car no las niega nadie; ni que las tenga ni que no las merezca. El problema, como casi siempre, no est¨¢ solo en su naturaleza ¡ªsiempre ha estado entre nosotros de una forma u otra¡ª sino en su inagotable ubicuidad actual: est¨¢ en todas partes y nos ponemos hasta las trancas con ¨¦l, queramos o no. Es un denominador com¨²n en casi cualquier producto ultraprocesado.
Para evitar sus da?inas consecuencias sobre la salud sin renunciar al sabor dulce, buena parte de los consumidores hemos abrazado como si no hubiera un ma?ana los edulcorantes. Cero az¨²cares y todo el dulce ¡ªo m¨¢s¡ª que nuestras papilas puedan soportar, y la industria de los ultraprocesados haciendo palmas. Hasta que esta semana, la OMS sali¨® a escena con otras dos velas negras para ellos en forma de gu¨ªa que desaconseja su consumo. Las redes sociales y ciertos medios de comunicaci¨®n pusieron el mechero.
La familia de los edulcorantes acal¨®ricos o de bajo aporte cal¨®rico, dada a conocer por su primog¨¦nita, la sacarina, naci¨® hace casi 150 a?os y ha ido creciendo en n¨²mero de miembros de forma exponencial. En la actualidad cuenta con no menos de una decena larga de variantes, pero ya hace unos 10 a?os que planea sobre su cabeza la siniestra sombra de no ser tan maravillosos, o al menos tan inocuos, como pens¨¢bamos. Como no hay mejor prueba que aportar la propia gu¨ªa para que cada cual contraste el mensaje y la metodolog¨ªa, puedes descargarla en este enlace. Por si se te hace bola, desde la Iglesia Comid¨ªstica del Comer Bien las hemos analizado y resumido.
El objetivo y la justificaci¨®n
La OMS, con esta gu¨ªa, pretende dar consejos basados en la evidencia sobre el uso de los edulcorantes acal¨®ricos, en la l¨ªnea de prevenir el aumento de peso y las enfermedades cr¨®nicas no transmisibles relacionadas con la alimentaci¨®n. Todo ello en el contexto de reducir la ingesta de az¨²cares libres, ya que el abandono o alejamiento de estos az¨²cares ha motivado una corriente de consumo ligada a los edulcorantes. Su objetivo principal consiste en evaluar las consecuencias del creciente uso de estos aditivos y, llegado el caso, facilitar informaci¨®n ¨²til a las administraciones sanitarias, operadores y profesionales para establecer nuevas pol¨ªticas de Salud P¨²blica en relaci¨®n al impacto de los edulcorantes en la salud.
Revisada la literatura cient¨ªfica al respecto, el mensaje para llevar a casa no puede ser m¨¢s concreto: ¡°La OMS sugiere que los edulcorantes acal¨®ricos o bajos en calor¨ªas no se utilicen como medio para controlar el peso ni para reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles¡±. Al mismo tiempo, esta recomendaci¨®n ¡ªy esto es importante¡ª la cataloga como ¡°condicional¡±.
?Qu¨¦ significa que la recomendaci¨®n es ¡°condicional¡±?
Las recomendaciones emitidas por la OMS pueden ser de dos tipos: fuertes ¡ªo firmes¡ª y condicionales (tambi¨¦n llamadas relativas) en funci¨®n del contexto en las que se emitan. Entre otros, hay dos factores principales que definen el tipo de recomendaci¨®n:
- El grado de certeza que se tenga en la evidencia cient¨ªfica que respalda la recomendaci¨®n. En este caso, la OMS reconoce que esa evidencia es baja.
- El equilibrio de fuerzas que se deriven de las consecuencias positivas y negativas de realizar cambios en las pol¨ªticas de Salud P¨²blica sobre el tema en cuesti¨®n. Cuando la OMS prev¨¦ que las consecuencias positivas de implementar la recomendaci¨®n superan las negativas, las recomendaciones ser¨¢n tildadas de fuertes. Si la OMS no est¨¢ tan segura de los beneficios ¡ªo de que estos no superen los posibles perjuicios¡ª, entonces, como en este caso, la recomendaci¨®n ser¨¢ condicional.
La OMS razona que uno de los posibles perjuicios de alertar respecto al riesgo de los edulcorantes es que los consumidores les den la espalda y vuelvan a incrementar el consumo de az¨²cares libres, sobre los que s¨ª hay pruebas consistentes respecto a sus perjuicios. Por eso, la misma OMS invita a mantenerse atento respecto a la manera de hacer llegar este mensaje.
Cuando la OMS habla, sube el pan
Aunque a algunos les cueste creer, estos mensajes que tanto impacto est¨¢n causando no suelen ser novedosos. Generan tambi¨¦n cierto descontento, no solo dentro del sector que aplique, sino tambi¨¦n en buena parte de los consumidores a los que la noticia pilla de nuevas. Esto sucede, en parte, por el ¡°efecto apisonadora¡± propio de entidades de este calibre. As¨ª, a pesar del impacto de algunos de sus posicionamientos m¨¢s recientes como el del az¨²car y la salud o el de las carnes rojas y los derivados c¨¢rnicos ¡ªen relaci¨®n con el incremento del riesgo de c¨¢ncer¡ª, estos mensajes ya eran vox populi entre los especialistas. Desde hac¨ªa d¨¦cadas, incluso.
Pero es cierto que, si la OMS lo pone negro sobre blanco, parece como si se abriera la caja de los truenos y entonces, su informe, se convierte en ¡°palabra de DiOMS¡±. Con los edulcorantes ha vuelto a suceder: no es que el mundo del conocimiento nutricional desayunara ayer con esta nueva perspectiva. Esto ya se sab¨ªa o, al menos, se barruntaba con bastantes argumentos y muchos estudios publicados, ya fueran in vitro, in vivo, en modelos animales o en humanos y con cualquier metodolog¨ªa, tanto observacional como de ensayo cl¨ªnico.
Escrib¨ª hace m¨¢s de 10 a?os un post referente a los diversos estudios que se hab¨ªan realizado para poner de relieve los efectos sobre el p¨¢ncreas de ciertos edulcorantes. M¨¢s all¨¢ de los receptores del sabor dulce que encontramos en la cavidad oral, la OMS se?ala la existencia de receptores del dulce en otras localizaciones; por ejemplo, a todo lo largo del tracto gastrointestinal, en el propio p¨¢ncreas, en el cerebro y en el tejido adiposo. El impacto de los distintos edulcorantes sobre cada uno de estos receptores puede implicar una muy diversa respuesta fisiol¨®gica, ya que se trata de una familia de compuestos con una naturaleza qu¨ªmica muy dispar.
Tanto que podr¨ªa vincularse con efectos diversos relacionados con la liberaci¨®n de hormonas y otras mol¨¦culas de acci¨®n biol¨®gica, alteraciones de la microbiota intestinal o respuestas neuronales relacionadas con la sensaci¨®n hed¨®nica ¡ªque activa el sistema de recompensa como respuesta a un alimento altamente palatable¡ª y de regulaci¨®n de los ciclos de hambre y saciedad.
Yo tomo Stevia (o el edulcorante que sea) desde hace m¨¢s de 10 a?os ?y ahora qu¨¦?
Todos los edulcorantes acal¨®ricos que no sean derivados del az¨²car est¨¢n en el saco. Todos. No se libra ni uno. Desde los llamados artificiales ¡ªrealmente ¡°de s¨ªntesis¡±¡ª a los llamados naturales (realmente, extra¨ªdos y purificados mediante procesos industriales). La relaci¨®n que ofrece la propia OMS de los edulcorantes implicados en esta gu¨ªa, son: acesulfamo K, aspartamo, advantamo, ciclamato, neotamo, sacarina, sucralosa, stevia y derivados de stevia (en realidad, gluc¨®sidos de esteviol).
Debido a que los alcoholes derivados del az¨²car ¡ªlos polialcoholes¡ª s¨ª aportan calor¨ªas, no se consideran edulcorantes acal¨®ricos y, por lo tanto, la recomendaci¨®n no les aplica, al menos de momento. No obstante, pasarse a los polialcoholes no deber¨ªa formar parte de la soluci¨®n; de hecho, la OMS ni siquiera lo considera como una opci¨®n.
Por el contrario, para prescindir del az¨²car, la OMS reflexiona y sostiene que, debido a que los az¨²cares libres son a menudo ingredientes de muchos productos y bebidas ultraprocesadas ¡ªcon perfiles nutricionales bastante negativos¡ª, el hecho de reemplazar los az¨²cares libres con edulcorantes acal¨®ricos no significa mejorar la calidad general de los patrones de alimentaci¨®n que incluyen una cantidad significativa de estos productos. De esta forma, anima a los consumidores a deshabituarse de la presencia ubicua del sabor dulce, venga de donde venga, y a aprender a consumir alimentos con menos cantidad de az¨²cares libres o edulcorantes. Es decir, menos ultraprocesados (una vez m¨¢s).
La industria de los edulcorantes no est¨¢ de acuerdo (qui¨¦n lo iba a decir)
La International Sweeteners Association, para sorpresa de nadie, ya sali¨® a la palestra hace casi un a?o cuando se dio a conocer el borrador de las gu¨ªas que acaban de publicarse y mostr¨® su desacuerdo. Entre otras cuestiones defiende que, seg¨²n ellos, la evidencia s¨ª respalda la utilidad de los edulcorantes bajos en calor¨ªas o sin calor¨ªas para el control de peso y que estas recomendaciones pueden resultar confusas para las personas que padecen diabetes.
En resumen
- Tras el varapalo al az¨²car, los edulcorantes acal¨®ricos y los productos que los inclu¨ªan han inundado de alguna forma el mercado. Los consumidores estamos haciendo un uso abierto y sin mayores limitaciones de los mismos.
- La OMS est¨¢ interesada en estudiar los posibles efectos de este golpe de tim¨®n a la hora de buscar y obtener la sensaci¨®n dulce a partir de estas ¡ªya no tan¡ª nuevas fuentes, y valorar sus efectos sobre la salud en adultos sanos, ni?os y embarazadas.
- En general, y a pesar de los resultados de los ensayos cl¨ªnicos ¡ªque apuntan hacia una modesta p¨¦rdida de peso en el corto plazo¡ª los estudios observacionales apuntan a una asociaci¨®n clara y significativa, en adultos, entre el consumo de edulcorantes y el incremento del peso y ciertas enfermedades no transmisibles como la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la hipertensi¨®n y la mortalidad por cualquier causa. La calidad de la evidencia sobre estas cuestiones es baja.
- Su corolario consiste en desaconsejar el uso de los edulcorantes acal¨®ricos cuando lo que se persigue es perder peso o reducir el riesgo de enfermedades cr¨®nicas. Se podr¨ªa obtener el efecto contrario al deseado.
- Esta recomendaci¨®n, por la naturaleza de la revisi¨®n que se ha llevado a cabo, no aplica a las personas que ya est¨¢n diagnosticadas de diabetes.
Juan Revenga es dietista-nutricionista, bi¨®logo, consultor, profesor en la Universidad San Jorge y miembro de la Fundaci¨®n Espa?ola de Dietistas-Nutricionistas (FEDN). Ha escrito los libros ¡®Con las manos en la mesa. Un repaso a los crecientes casos de infoxicaci¨®n alimentaria¡¯ y ¡®Adelg¨¢zame, mi¨¦nteme. Toda la verdad sobre la historia de la obesidad y la industria del adelgazamiento¡¯.
El problema de la ¡°causalidad inversa¡±
Dado que en los estudios observacionales no se pueden establecer relaciones de causa y efecto entre las variables estudiadas, hay autores que sugieren que en las guías de la OMS pudiera haber un problema de “causalidad inversa”. Es decir, la causalidad inversa sugiere que aquellos que ya tenían un riesgo elevado de enfermedad iniciaron o aumentaron el uso de edulcorantes debido a un estado de salud ya comprometido, en lugar de que los edulcorantes condujeran a un mayor riesgo en individuos sanos o de bajo riesgo.
A pesar de que esta situación es inevitable, sí se puede minimizar hasta cierto punto: la OMS afirma que la mayoría de los autores de los trabajos de estas características manifestaron su preocupación por este potencial y se esforzaron por minimizar la contribución de estos factores a los resultados. Para ello —entre otras medidas— separaron los resultados por peso corporal, limitaron los análisis a individuos sin exceso de peso y eliminaron a los participantes con riesgo de enfermedad.
El alcance de la recomendaci¨®n
Para llegar a la mencionada recomendación, la OMS comenzó, hace más de seis años, a estudiar el posible efecto de los edulcorantes en la salud. Fruto de su análisis, han repasado la literatura científica publicada y tenido en cuenta dos revisiones sistemáticas para mandar un mensaje lo menos contradictorio posible. En ambas revisiones, una de 2019 y otra de 2022, tuvieron en cuenta los ensayos clínicos y los estudios observacionales publicados sobre las poblaciones de adultos sanos, niños y mujeres embarazadas.
En general, hay cuatro grandes líneas de resultados:
- En adultos sanos, y solo con la información de los ensayos clínicos —con tiempos de intervención de tres meses o menos— el uso de edulcorantes condujo a reducciones de peso modestas. Sin embargo, teniendo en cuenta los estudios observacionales a largo plazo, se asoció a un mayor índice de masa corporal y un mayor riesgo de obesidad.
- De nuevo en la población adulta sana, en los ensayos clínicos a corto plazo no se observaron efectos significativos en los marcadores intermedios de enfermedad crónica, como la glucosa o la insulina altas en ayunas o los lípidos en sangre elevados por el uso de edulcorantes. Sin embargo, en los estudios prospectivos a largo plazo sí se asociaron a un mayor riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad cardiovascular, hipertensión y de mortalidad.
- En niños y mujeres embarazadas la fuerza de la evidencia fue menor que en adultos. En general, tanto con la información de los ensayos clínicos —siempre a corto plazo— como de los observacionales a largo plazo, apenas se encontraron diferencias significativas ni asociaciones de relevancia —sobre cambios en el peso o riesgo de enfermedad— entre las poblaciones que usaban edulcorantes y las que no. A excepción de dos ensayos clínicos realizados en niños, que informaron de menores casos de caries dental entre los que usaban edulcorante en lugar de azúcares.
- En mujeres embarazadas, la información aportada por tres estudios observacionales encontró una asociación directa entre el riesgo de parto prematuro y el uso de edulcorantes durante el embarazo, pero no se hallaron asociaciones entre el peso de los bebés y el uso de edulcorantes durante el embarazo.
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