J¨®venes trans, en el centro de una guerra cultural

En poco tiempo se ha pasado de considerar la transexualidad un trastorno que hay que frenar o revertir con terapias de conversi¨®n, a la idea, compartida por muchos padres y profesionales, de que hay que facilitar el cambio corporal a demanda lo antes posible para evitar el sufrimiento y las consecuencias sociales del desajuste. Se estima que, en los adolescentes con disforia de g¨¦nero mal resuelta, el riesgo de suicidio se duplica y a muchos padres les aterra esa posibilidad. Pero transitar de un sexo a otro nunca es f¨¢cil y lleva su tiempo. Cuando alguien emprende ese camino es porque no se encuentra bien en el sexo con el que ha nacido, pero no es seguro que el lugar al que se dirige sea m¨¢s confortable. Se sabe cu¨¢l es el punto de partida, pero no el de llegada. En todo caso, es siempre un trayecto muy personal, a veces doloroso, que en la mayor¨ªa de los casos se inicia en ese tiempo de turbulencias que es la adolescencia.

El movimiento LGTBI ha conquistado el derecho a transitar de un sexo a otro sin ser estigmatizado ni etiquetado como enfermo, y eso es un gran avance. Pero algunos tratamientos hormonales se inician antes de la pubertad, lo que plantea la cuesti¨®n de c¨®mo debe ser el acompa?amiento para minimizar el riesgo de decisiones precipitadas de las que luego se puedan arrepentir. Muchos adolescentes llegan a las unidades de identidad de g¨¦nero cargados de dudas dispuestos a dejarse ayudar, pero otros acuden con la imperiosa necesidad de cambiar su cuerpo al precio que sea. Creen que es la ¨²nica forma de salir del agujero negro en el que se encuentran. Estos adolescentes tienen que luchar contra el rechazo y el estigma social, pero tambi¨¦n contra la enorme presi¨®n de una cultura binaria que les exige parecerse lo m¨¢ximo posible al sexo sentido, lo que puede llevarlos a modificar su cuerpo en busca de un ideal que nunca podr¨¢n alcanzar.

Cristina Garaizabal, psic¨®loga cl¨ªnica, comenz¨® a acompa?ar a j¨®venes trans en los a?os ochenta en Madrid y ahora los asiste en el centro LGTBI del Ayuntamiento de Barcelona: ¡°Cuanto m¨¢s marcados est¨¢n los estereotipos sexuales, m¨¢s malestar hay. Toda la presi¨®n se centra en el cuerpo. Se pide una concordancia total entre biolog¨ªa y roles, y se impone un ideal de cuerpo imposible para la mayor¨ªa de la gente, mucho m¨¢s para los adolescentes trans, lo que se convierte en una fuente inagotable de malestar¡±. Sabel Gabald¨®n, psiquiatra del Hospital Infantil Sant Joan de D¨¦u de Barcelona, comparte este diagn¨®stico y a?ade que algunos colectivos trans contribuyen a esa polarizaci¨®n binaria: ¡°Igual que hay una homonormatividad aceptada, se ha creado una transnormatividad que difunde la idea de que si te sientes mal con tu cuerpo, lo que has de hacer es cambiarlo, sin explorar qu¨¦ otras opciones hay¡±.

¡°Tengo la extra?a sensaci¨®n de que me han robado el cuerpo. De hecho, siento que nos lo han arrebatado a todas las personas trans en general¡±. As¨ª comenzaba Miquel Miss¨¦, soci¨®logo y activista trans, un libro pionero que cuestionaba esa transnormatividad y que se ha convertido en un texto de referencia. Hab¨ªa escrito y militado en contra de la patologizaci¨®n de la transexualidad y en 2018 sinti¨® la necesidad de compartir esa reflexi¨®n: quer¨ªa recuperar el cuerpo que tanto hab¨ªa odiado. Lo titul¨® A la ¡®conquista¡¯ del cuerpo equivocado, haciendo ¨¦nfasis cr¨ªtico en este ¨²ltimo concepto, porque considera que nadie nace en un cuerpo equivocado. Planteaba que el error no est¨¢ en la persona, sino en un relato de la transexualidad seg¨²n el cual el origen del malestar reside en el cuerpo y la soluci¨®n es transformarlo. Ese enfoque le hab¨ªa robado, a ¨¦l y a muchos m¨¢s, la posibilidad de vivir su cuerpo de otra manera, de quererlo, de aceptarlo. El problema, para Miss¨¦, no es la chica con pene o el chico que sangra, sino una cultura binaria que te obliga a mutilar o cambiar tu cuerpo para poder ser deseable para los dem¨¢s.

¡°Escrib¨ª el libro porque ve¨ªa que hab¨ªa cosas problem¨¢ticas y un gran silencio sobre ellas. Ahora creo que sigue habiendo cosas problem¨¢ticas, pero un gran ruido sobre ellas¡±. Su libro ha ayudado a centrar y clarificar el proceso, pero le disgusta que la idea sea utilizada ahora por quienes no aceptan la autodeterminaci¨®n de g¨¦nero o por quienes militan en la transfobia. ¡°Hay un se?alamiento de la experiencia trans como problem¨¢tica, y el ruido que se est¨¢ generando no ayuda a los ni?os y j¨®venes con disforia de g¨¦nero¡±, lamenta.

El ruido tiene que ver sobre todo con los tratamientos, que en el caso de los ni?os y adolescentes son fundamentalmente psicol¨®gicos y hormonales. Pueden empezar antes de la pubertad y tienen un fuerte impacto sobre el aspecto f¨ªsico, aunque en general son reversibles. Los tratamientos quir¨²rgicos de reasignaci¨®n de sexo, en cambio, dif¨ªcilmente lo son porque implican cirug¨ªas mayores como la vaginoplastia, en la que se extrae el pene y se construye una vagina funcional, o la faloplastia, en la que se crea un pene con tejidos de otras partes del cuerpo. La dificultad radica en que se inician en un periodo de inmadurez y muchas veces en personas que pueden tener otros factores de malestar que se confundan con los de g¨¦nero.

En todo caso, es un fen¨®meno que va a m¨¢s, lo que supone un reto social importante. Entre 2016 y 2020 la unidad de Sant Joan de D¨¦u atend¨ªa entre 30 y 40 nuevos casos cada a?o. En 2021 fueron ya m¨¢s de 100. Algunos llegan desde la unidad de psiquiatr¨ªa del hospital, tras una crisis de angustia o un intento de suicidio. Parecidos incrementos se han observado en toda la red de unidades de identidad de g¨¦nero que se ha desplegado por toda Espa?a desde que el Hospital Carlos Haya de M¨¢laga abri¨® un servicio pionero en 1999, al que sigui¨® el Hospital Cl¨ªnico de Barcelona en 2006 y la unidad fundada en 2007 por Antonio Becerra en el Hospital Ram¨®n y Cajal, que ahora es el centro de referencia para la Comunidad de Madrid. Becerra, ya jubilado, explicaba a este diario que han pasado de 100 nuevos casos en 2017 a m¨¢s de 600 en 2019. En Catalu?a, la atenci¨®n sobre identidad de g¨¦nero se encomend¨® en 2017 a Tr¨¤nsit, una organizaci¨®n surgida en el seno del propio Servicio Catal¨¢n de la Salud, que coordina Rosa Almirall. Esta red ha atendido desde 2012 a m¨¢s de 5.000 personas entre adolescentes y adultos, y cada semana recibe unos 20 nuevos casos.

La pregunta que todos se hacen es a qu¨¦ se debe este s¨²bito incremento que est¨¢ llevando a la saturaci¨®n de los equipos. Desde medios conservadores se abona la idea de que obedece a una moda alentada por la cultura queer, un planteamiento que Rosa Almirall rechaza de plano. ¡°No hay ninguna manera de convertir a alguien en una persona trans. Cuando surge la necesidad de otra identidad es porque la asignada al nacer est¨¢ en cuesti¨®n. La polic¨ªa de g¨¦nero act¨²a m¨¢s bien para ahogar este cuestionamiento. Nadie les ha comido el cerebro a los padres que vienen con sus hijos. Como profesionales de la salud, nuestra misi¨®n es escuchar y acompa?ar. ?De verdad piensan que asumimos acompa?ar a toda esta gente por una actitud militante? Es el resultado l¨®gico de una mayor flexibilidad en la orientaci¨®n sexual. Se han roto las barreras de la normatividad heterosexual y por eso surgen diferentes identidades y diferentes expresiones de g¨¦nero¡±.

La mayor libertad y apertura social permite que ahora se expresen de forma abierta las dificultades o las vivencias que los adolescentes tienen con su g¨¦nero, a las que muchas veces se superponen otros sufrimientos personales. Los adolescentes se hacen ahora preguntas que las generaciones anteriores no se hac¨ªan y est¨¢n m¨¢s dispuestos a transgredir las normas del g¨¦nero. El resultado es una mayor diversidad sexual y m¨¢s padres que educan a los ni?os sin una vigilancia tan estricta de los roles.

Ante el aumento de ni?os y j¨®venes que inician una transici¨®n, el fantasma del arrepentimiento ha irrumpido en muchos pa¨ªses como un temor, pero tambi¨¦n como arma arrojadiza de la guerra cultural en torno al feminismo, la cultura queer y la transexualidad. Una manifestaci¨®n de esa tensi¨®n fue el boicoteo protagonizado en Barcelona por unas decenas de activistas que trat¨® de impedir la presentaci¨®n del libro Nadie nace en un cuerpo equivocado, de Jos¨¦ Errasti y Marino P¨¦rez, por considerarlo tr¨¢nsfobo. Los autores critican la influencia de las teor¨ªas queer en la construcci¨®n de la identidad de g¨¦nero de muchos j¨®venes. En la l¨ªnea de este libro, la asociaci¨®n Amanda (Agrupaci¨®n de Madres de Adolescentes y Ni?as con Disforia Acelerada) sostiene que el aumento de casos de disforia de g¨¦nero de inicio r¨¢pido, sobre todo entre las chicas, se debe a un fen¨®meno de ¡°contagio social¡± que hay que frenar. Estas madres se oponen con vehemencia a la aprobaci¨®n de la ley trans que contempla la autodeterminaci¨®n de g¨¦nero y a que puedan iniciarse tratamientos a partir de la petici¨®n de los adolescentes.

La conflictividad comienza a aflorar: la unidad de identidad de g¨¦nero del Hospital Ram¨®n y Cajal ha sido denunciada por Rosario T., que no est¨¢ de acuerdo con que su hija de 16 a?os, que quiere ser chico, reciba tratamiento hormonal. Considera que antes debe descartarse que su malestar se deba a una patolog¨ªa mental dado que ha sufrido depresi¨®n, bullying y un intento de suicidio. El problema es determinar si esas tres condiciones, que se dan con mucha frecuencia en j¨®venes con disforia de g¨¦nero, son causa o consecuencia.

En Espa?a, la ley de Autonom¨ªa del Paciente de 2002 establece la mayor¨ªa de edad para tomar decisiones sobre salud, salvo algunas excepciones, a partir de los 16 a?os, pero la mayor¨ªa de las unidades de identidad de g¨¦nero consideran imprescindible la complicidad de los padres. El protocolo que aplica Tr¨¤nsit, por ejemplo, exige que entre los 16 y los 18 a?os se involucre al menos a uno de los progenitores en el inicio del tratamiento y, a partir de los 18, lo considera recomendable.

Las transiciones de g¨¦nero nunca son un camino lineal. A los profesionales que las acompa?an no les gusta hablar de arrepentimiento para referirse a los cambios que se producen en el proceso, y menos a¨²n verlos como un fracaso. Creen que transitar es una experiencia, una b¨²squeda, en la que se puede ir y venir. ¡°Nunca se vuelve al lugar del que se ha partido¡±, apunta Cristina Garaizabal. ¡°El problema aparece si has tomado decisiones irreversibles para alcanzar el g¨¦nero que cre¨ªas desear y luego resulta que no lo era¡±, sostiene.

Los casos conocidos de arrepentimiento son muy pocos, pero han generado mucha controversia. Uno de los m¨¢s sonoros ha sido el de Keira Bell, que llev¨® a los tribunales al servicio de la sanidad p¨²blica brit¨¢nica en el que fue tratada por no haberla informado bien y ¡°no haber cuestionado m¨¢s su decisi¨®n de transitar¡±. Keira recibi¨® bloqueadores de la pubertad y tratamiento hormonal cruzado a partir de los 16 a?os. A los 20 se someti¨® a una doble mastectom¨ªa, pero luego se arrepinti¨® y ahora vive como mujer. En una primera sentencia el Tribunal Superior le dio la raz¨®n y no solo apreci¨® defectos en el consentimiento informado, sino que puso en cuesti¨®n que los menores de 16 a?os tuvieran madurez suficiente para consentir. El pasado mes de septiembre el Tribunal de Apelaciones anul¨®, sin embargo, la sentencia. Consider¨® que el tribunal se hab¨ªa extralimitado, lo que hab¨ªa puesto ¡°a los pacientes, padres y m¨¦dicos en una posici¨®n muy dif¨ªcil¡±, y dej¨® claro que ¡°corresponde a los m¨¦dicos y no a un tribunal decidir sobre la competencia de un menor para consentir¡±. Pero las consecuencias del caso hab¨ªan traspasado ya fronteras.

En realidad, apenas hay datos sobre cu¨¢ntas detransiciones se producen. Un estudio longitudinal realizado en Suecia estableci¨® que de 767 personas trans analizadas, solo el 2% expres¨® arrepentimiento despu¨¦s de la cirug¨ªa de afirmaci¨®n de g¨¦nero. Otros estudios en Gran Breta?a y Pa¨ªses Bajos han encontrado tasas del 0,47% y el 1,9%, respectivamente. ¡°En nuestro caso, nos movemos en unos m¨¢rgenes muy seguros¡±, afirma Marcela Mezzatesta, psiquiatra de la unidad de identidad de g¨¦nero del Hospital Infantil Sant Joan de D¨¦u de Barcelona. De los 286 menores atendidos desde que se cre¨® la unidad en 2016, solo ha habido tres detransiciones, y dos de ellas no implicaban un cambio de opini¨®n sobre el g¨¦nero: un chico decidi¨® dejar de hormonarse porque ya hab¨ªa conseguido los cambios que pretend¨ªa y no quer¨ªa medicarse toda la vida; y otra chica dej¨® el tratamiento hormonal para que le creciera el pene con la intenci¨®n de someterse a una vaginoplastia cuando fuera adulta¡±.

A ra¨ªz del caso Bell, el National Health Service [servicio nacional de salud], del Reino Unido, encarg¨® en oto?o de 2020 a Hilary Cass, expresidenta del Royal College of Paediatrics and Child Health, una revisi¨®n independiente de la atenci¨®n que prestan las unidades de disforia de g¨¦nero del servicio p¨²blico de salud, asignadas a la Tavistock and Portman NHS Foundation Trust. El informe preliminar lamenta ¡°la falta de recopilaci¨®n de datos rutinaria y consistente¡± sobre la evoluci¨®n de los casos; critica que estas unidades tomen la identidad de g¨¦nero expresada por el ni?o o el adolescente como el punto de partida para iniciar los tratamientos hormonales y recuerda que la construcci¨®n de la identidad de g¨¦nero es un proceso que puede sufrir cambios hasta bien entrada la veintena. La conclusi¨®n es que el modelo de atenci¨®n basado en un ¡°enfoque afirmativo¡± deja poco espacio para explorar otras condiciones propias de la neurodiversidad.

El secretario de Salud brit¨¢nico, Sajid Javid, acaba de anunciar que conceder¨¢ nuevos poderes a la comisi¨®n que preside la doctora Cass para que pueda revisar la evoluci¨®n de los ni?os tratados. Algunos profesionales sanitarios dicen haberse sentido presionados ¡°para adoptar un enfoque afirmativo incondicional¡±, mientras otros consideran que se est¨¢ creando un alarmismo interesado en torno a los tratamientos por razones ideol¨®gicas. Lui Asquith, portavoz de Mermaids, una organizaci¨®n de apoyo a j¨®venes trans, ha terciado en la pol¨¦mica recordando que el enfoque afirmativo, que respeta el deseo del joven, no est¨¢ re?ido con una buena exploraci¨®n psicol¨®gica sin expectativas previas.

Para Miquel Miss¨¦, el soci¨®logo autor de A la ¡®conquista¡¯ del cuerpo equivocado, los modelos afirmativos son una respuesta pendular al r¨ªgido planteamiento anterior, que exig¨ªa ex¨¢menes psiqui¨¢tricos y justificaci¨®n m¨¦dica para ser reconocido como transexual. ¡°Me pas¨¦ cinco a?os en el Hospital Cl¨ªnico de Barcelona respondiendo a preguntas como si me gusta el rugby o las mu?ecas. De los duros ex¨¢menes m¨¦dicos se ha pasado en algunos casos al otro extremo: basta que una persona diga que es trans para iniciar el tratamiento, sin preguntar nada m¨¢s, lo que plantea problemas, claro. Pero la caricatura que se hace a veces es poco honesta. Si un adolescente pide una transici¨®n de g¨¦nero es porque tiene malestar, y lo que hemos de hacer es averiguar la causa y acompa?arle partiendo de la base de que lo que quiere es vivir mejor¡±.

El incremento de transiciones de g¨¦nero est¨¢ provocando una reacci¨®n en toda Europa y Estados Unidos en contra de las pol¨ªticas afirmativas de identidad de g¨¦nero, de modo que muchos profesionales se mueven ahora entre el miedo a ser tachados de tr¨¢nsfobos por los colectivos LGTBI si ponen trabas a un tratamiento, y la beligerancia de las familias y organizaciones que rechazan la diversidad de g¨¦nero. Y el p¨¦ndulo comienza a desplazarse hacia el lado opuesto.

El Hospital Karolinska de Estocolmo comunic¨® el 12 de mayo que abandonaba, como el resto de servicios, el planteamiento afirmativo despu¨¦s de que la Junta Nacional de Salud y Bienestar, el organismo que eval¨²a las prestaciones sanitarias en Suecia, publicara nuevas recomendaciones al respecto. La agencia hab¨ªa constatado un ¡°aumento considerable¡± del n¨²mero de j¨®venes que busca atenci¨®n para la disforia de g¨¦nero, especialmente entre los 13 y los 17 a?os y entre las personas de sexo femenino al nacer: ¡°Se han dado diversas explicaciones, pero lo cierto que no hemos podido aclarar cu¨¢l es la causa¡±, precis¨® Thomas Lind¨¦n, portavoz de la Junta, al dar cuenta de su decisi¨®n.

Las familias tenemos poco que decir, salvo resetear creencias y acompa?ar en la incertidumbre

Carmen S¨¢nchez, impulsora del grupo Trans Familias

A ra¨ªz del caso Bell en el Reino Unido, la Junta Nacional sueca hab¨ªa encargado un an¨¢lisis de los estudios publicados sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos hormonales y la conclusi¨®n hab¨ªa sido demoledora: ¡°No es posible sacar conclusiones firmes basadas en evidencia cient¨ªfica¡±. En cuanto a los arrepentimientos, la Junta precisa que tampoco es posible ¡°determinar la frecuencia con la que las personas que se someten a tratamiento cambian de opini¨®n, lo interrumpen o se arrepienten¡±. La conclusi¨®n final es: ¡°Los riesgos de la terapia hormonal de bloqueo de la pubertad y de afirmaci¨®n de g¨¦nero en menores de 18 a?os superan actualmente el posible beneficio para el grupo en su conjunto¡±, por lo que recomienda abandonar la pol¨ªtica de administraci¨®n indiscriminada y reservar estas terapias solo para casos excepcionales.

La medida ha provocado desolaci¨®n en los colectivos trans, que apelan a las directrices de la Asociaci¨®n de Profesionales de Salud Transg¨¦nero. Estos profesionales consideran que poner barreras al acceso de los adolescentes con disforia de g¨¦nero a los bloqueadores de la pubertad puede provocar ¡°da?os duraderos a su salud¡±.

En Estados Unidos, cuatro Estados gobernados por los republicanos (Alabama, Arkansas, Texas y Arizona) han aprobado cambios normativos para restringir el acceso de j¨®venes trans a las terapias de afirmaci¨®n de g¨¦nero, en abierta oposici¨®n a la pol¨ªtica federal del presidente, Joe Biden, favorable a eliminar barreras y facilitar el acceso a los tratamientos. De momento el Gobierno federal ha conseguido bloquear temporalmente algunas de estas reformas, pero hay otros 15 Estados que est¨¢n considerando o tramitando leyes similares.

Colocar a los j¨®venes trans en el centro de la guerra cultural solo puede tener consecuencias negativas. Al margen de c¨®mo evolucione la evidencia cient¨ªfica sobre los tratamientos, lo fundamental, en opini¨®n de Cristina Garaizabal, es que los adolescentes con disforia de g¨¦nero dispongan de tiempo y de espacios para experimentar y reflexionar sobre sus malestares; que puedan reconciliarse con su cuerpo, lo cual no implica ni frenar ni disuadir, sino mostrar que hay m¨¢s posibilidades que la dicotom¨ªa hombre-mujer. En cuanto a los m¨¢s peque?os, cree que se han de validar sus preferencias y dejarles que tengan la expresi¨®n de g¨¦nero que deseen, pero no es partidaria de catalogarlos de entrada como ni?os trans ¡°si eso comporta una hoja de ruta con bloqueadores y tratamientos hormonales para que tengan un buen passing¡±.

Ni frenar ni alentar. Esta es tambi¨¦n la filosof¨ªa con la que trabaja el equipo de la unidad de identidad de g¨¦nero del Hospital Sant Joan de D¨¦u de Barcelona. ¡°El que existan detransiciones no deber¨ªa implicar una limitaci¨®n en el acceso a derechos y a un buen acompa?amiento m¨¦dico para las personas que lo necesitan¡±, sostiene Marcela Mezzatesta. Para Agust¨ª Bonifacio, que se ocupa de la parte social, lo fundamental es que los j¨®venes puedan pedir ayuda si tienen dudas, y explorar sus preferencias sin dar por supuesto un punto de llegada. El primer objetivo de Paula Molina, la endocrin¨®loga de la unidad, es asegurarse de que la informaci¨®n de que disponen sea realista y ajustada a las necesidades: ¡°No hay ning¨²n tratamiento farmacol¨®gico, y menos una intervenci¨®n quir¨²rgica, que est¨¦ indicada en todos los casos. El tratamiento hormonal no es imprescindible para hacer una transici¨®n¡±, sostiene. El equipo considera muy importante lograr la participaci¨®n de las familias, incluso la de aquellas que no entienden el proceso en el que est¨¢n sus hijos. Es muy frecuente que el adolescente vaya con el pie en el acelerador y los padres con el freno de mano puesto.

Para la mayor¨ªa de los padres, la transici¨®n es un trago que no saben c¨®mo afrontar. ¡°Una cosa es aceptar y otra comprender¡±, dice Carmen S¨¢nchez, impulsora del grupo Trans Familias: ¡°Cuando transita la criatura, transita la familia y los padres tienen mucho miedo a fallar¡±. Necesitan situar a sus hijos en alg¨²n mapa reconocible, pero el proceso es sinuoso, unos d¨ªas hacia adelante, otros hacia atr¨¢s. ¡°En realidad, las familias tenemos poco que decir, porque cada persona es due?a de su identidad, salvo resetear muchas de nuestras creencias y acompa?ar en la incertidumbre. Es una situaci¨®n compleja porque nos pone en crisis. Pero lo mejor que podemos hacer es dejar espacio, darles aire. Y aceptar que, cuando nuestros hijos emprenden el camino, el lugar al que lleguen tal vez no sea tan maravilloso como ellos creen. Se han de encontrar a s¨ª mismos y el lugar de llegada ser¨¢ aquel en el que se encuentren bien, que puede ser diferente del que imaginaron al empezar¡±.

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