?C¨®mo act¨²a la psicoterapia en el cerebro?

La psicoterapia es una intervenci¨®n recomendada como primera l¨ªnea ¨Csola o junto con la medicaci¨®n- en muchos trastornos mentales: depresi¨®n, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno psic¨®tico, adicciones, trastorno l¨ªmite de personalidad, entre otros. Su eficacia en algunos pacientes es indiscutible, aunque sabemos que en torno al 30-50 % de ellos no responde, tiene una alta tasa de abandonos y en torno al 10 % empeora (s¨ª, la psicoterapia tiene tambi¨¦n efectos adversos y contraindicaciones). La pregunta es: cuando funciona, ?c¨®mo lo hace? ?Qu¨¦ cambios estructurales o funcionales produce en el cerebro, para conseguir esa mejor¨ªa?

La fragmentaci¨®n de las escuelas de psicoterapia producir¨¢ respuestas dispares a esta pregunta. Los cognitivistas, al interrogarles por el mecanismo de acci¨®n de su terapia, contestar¨¢n que el di¨¢logo socr¨¢tico entre terapeuta y cliente cambia la interpretaci¨®n de la realidad, cuestionando y revirtindiendo ciertos pensamientos autom¨¢ticos y sesgos que propician el malestar y el s¨ªntoma (estoy simplificando). Esto se traducir¨ªa, hipot¨¦ticamente, en cambios cerebrales en las ¨¢reas involucradas, especialmente una hipoactivaci¨®n de estructuras como la am¨ªgdala o el c¨®rtex cingulado.

Los terapeutas psicodin¨¢micos pondr¨¢n el ¨¦nfasis en la capacidad del paciente de llegar a identificar y conocer durante la terapia sus propios mecanismos mentales, conseguir un insight, una conciencia del problema. Ese autoconocimiento o autoan¨¢lisis tiene ¨Chipot¨¦ticamente- su traducci¨®n cerebral, como muestran los incipientes estudios de neuropsicoan¨¢lisis (recomiendo los trabajos de Mark Solms).

Los terapeutas que utilizan la meditaci¨®n o el Mindfulness indicar¨¢n que el engrosamiento de la ¨ªnsula ¡ªun centro de red al que llegan multitud de conexiones del cuerpo, localizado en la profundidad de la cisura de Silvio¡ª es producto de la integraci¨®n de se?ales sensoriales y viscerales del presente, a costa de reducir las in¨²tiles rumiaciones acerca del pasado y futuro. Otros autores del campo de la terapia responder¨¢n que lo que ocurre en el cerebro es un hecho intrascendente, una mera correlaci¨®n, que no interesa siquiera conocer. Somos variados y diversos, es un hecho.

Pero esta multiplicidad de voces en psicoterapia -y las frecuentes luchas fratricidas entre ellas- est¨¢ siendo contestada desde hace a?os por el movimiento integrador, que permite incorporar perspectivas y formulaciones diferentes, poniendo el ¨¦nfasis en los llamados factores comunes de la terapia, es decir, lo que las distintas escuelas tienen en com¨²n, no lo que las separa. En un metan¨¢lisis que pasar¨¢ a la historia, Bruce Wampold diseccion¨® el papel de los factores comunes y espec¨ªficos de la terapia, concluyendo que son mucho m¨¢s relevantes los primeros: la empat¨ªa mostrada desde el inicio por el psic¨®logo o psiquiatra, el acuerdo genuino entre terapeuta y paciente acerca de las metas a conseguir, la alianza de trabajo, la validaci¨®n de la experiencia del cliente, la capacidad para generar expectativas de cambio y las caracter¨ªsticas personales del terapeuta m¨¢s all¨¢ del modelo te¨®rico utilizado (el factor humano, que dir¨ªa Graham Green)..

Asumiendo este nuevo paradigma, el estudio de los mecanismos de acci¨®n de la psicoterapia se centra entonces en saber c¨®mo esta relaci¨®n terap¨¦utica genera cambios en el cerebro para pasar de la intolerancia al estr¨¦s, la desregulaci¨®n emocional, la disociaci¨®n o la conducta desadaptativa a un estado m¨¢s cercano a la salud mental.

Una pista es que la mayor¨ªa de nuestro c¨®rtex se desarrolla de forma dependiente de la experiencia a trav¨¦s del apego, es decir, la experiencia interpersonal desencadena la transcripci¨®n de genes. As¨ª, el cerebro neuropl¨¢stico del ni?o se desarrolla en la medida en que interacciona din¨¢micamente con sus figuras de apego. Y hay factores que favorecen este desarrollo: una relaci¨®n segura y basada en la confianza, un cierto estr¨¦s (el trauma frena el desarrollo infantil, pero la hiperprotecci¨®n y la ausencia de estr¨¦s tambi¨¦n), cierta activaci¨®n emocional y cognitiva, y -el m¨¢s importante- la co-construcci¨®n de una nueva narrativa personal (que en el ni?o es la creaci¨®n de su propia identidad).

Estos mismos factores que propician la neuroplasticidad en el desarrollo infantil son los que podr¨ªan actuar en la terapia. La relaci¨®n terapeuta ¨C paciente (con su encuadre, sus l¨ªmites, su transferencia y contra-transferencia) act¨²a como experiencia emocionalmente correctiva, en la que el paciente se siente escuchado, validado, cuestionado y apoyado para producir el cambio. Tras la terapia, a nivel cerebral, vemos una integraci¨®n top-down.

A trav¨¦s del di¨¢logo que re-eval¨²a, que analiza, que considera metas a largo plazo, se reduce la reactividad emocional de la am¨ªgdala, activando en mayor medida la del c¨®rtex prefrontal. Se integran igualmente dos ¨¢reas prefrontales con funciones distintas: la dorso-lateral, encargada de la evaluaci¨®n del contexto y de la predicci¨®n de la realidad, con la ¨®rbito-frontal, relacionada con las emociones, motivaciones e impulsos.

Dir¨ªamos que se integra la perspectiva en primera y en tercera persona (es l¨®gico, el paciente se narra a s¨ª mismo la historia de su vida). En la terapia ¡ªespecialmente de pacientes con experiencias adversas en el pasado¡ª se integran los recuerdos de alto estr¨¦s (de la am¨ªgdala) con los recuerdos normales, epis¨®dicos (del hipocampo).

?Y c¨®mo se produce esta integraci¨®n? A trav¨¦s del irresistible poder de la narrativa. Igual que un ni?o entiende un mont¨®n de conceptos abstractos al escuchar por la noche un cuento de su padre, el paciente encaja, amortigua, regula e integra muchas funciones ps¨ªquicas en la medida en que co-construye con el terapeuta una nueva historia de su vida. El paciente acude a consulta con una narrativa saturada, agotada (¡°me quiero morir¡±, ¡°no puedo m¨¢s¡±, etc) y el di¨¢logo en condiciones de seguridad que genera con el terapeuta favorece que se transforme y expanda hacia un relato de los hechos m¨¢s ¨²til, que suponga m¨¢s adaptaci¨®n.

Lo de menos, casi, es el mito en el que descanse esta nueva construcci¨®n, sea el complejo de Edipo o el an¨¢lisis sist¨¦mico de la familia disfuncional, lo importante es que es una nueva historia que resignifica lo vivido. Como recuerda Will Storr en su reciente libro La ciencia de contar historias, a los humanos nos arrebata una historia que ordene nuestra experiencia, que nos haga a la vez protagonistas y espectadores, en la que salgamos bien parados (eso sin duda), que rememore mitos fundacionales de nuestra biograf¨ªa, hitos y dificultades que conseguimos salvar, que nos d¨¦ un sentido de coherencia a la ca¨®tica, indescifrable, azarosa experiencia vital.

Las naciones necesitan estas historias (algunas basadas en remotos hechos hist¨®ricos, otras en mitolog¨ªa) para generar la identidad nacional. Las familias tienen historias -a veces terribles- que vienen del pasado y que producen en el sobrino, en el bisnieto, un extra?o sentido de pertenencia. Los sujetos atormentados, ahogados en el dolor, necesitan descubrir, junto a una persona fiable, una nueva historia de s¨ª mismos. A veces no necesariamente m¨¢s verdadera, pero s¨ª m¨¢s ¨²til. Por eso, quiz¨¢, la psicoterapia funciona.

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