Los l¨ªmites de la terapia hormonal de la menopausia: no se recomienda para prevenir enfermedades, pero s¨ª para tratar sofocos severos

La terapia hormonal de la menopausia baila en una especie de monta?a rusa de uso, abuso y desuso desde hace a?os. Estos tratamientos, que suplen las hormonas que deja de generar el ¨²tero tras la ¨²ltima regla, se usaban el siglo pasado como una especie de elixir de la eterna juventud y de la feminidad, el c¨®ctel perfecto para paliar los sofocos tras la menopausia y prevenir enfermedades cr¨®nicas. Pero cayeron en desgracia cuando, en 2002, un estudio asoci¨® su consumo con un mayor riesgo de desarrollar c¨¢ncer y otras dolencias. El tiempo ¡ªy la ciencia¡ª concluy¨® despu¨¦s que ni tanto ni tan poco; y se afinaron riesgos, beneficios y recomendaciones. Pero la bruma de reticencias que se gener¨® entonces persiste a¨²n hoy entre m¨¦dicos y pacientes. Las sociedades cient¨ªficas, sin embargo, han zanjado el debate: la terapia hormonal no es recomendable para prevenir enfermedades cr¨®nicas, pero s¨ª para tratar s¨ªntomas severos de la menopausia, como los sofocos.

Cada mujer es un mundo. No hay un calendario exacto ni dos menopausias iguales. El fin de la menstruaci¨®n suele llegar entre los 45 y los 55 a?os y el climaterio, que es todo ese proceso de tr¨¢nsito entre la edad f¨¦rtil y el fin de los ciclos menstruales, es muy variable. Los s¨ªntomas, si los hay, dependen de cada caso. Y su intensidad, tambi¨¦n: el 80% experimenta alg¨²n s¨ªntoma asociado a la menopausia, pero no todas de forma agresiva. De hecho, la prevalencia de problemas vasomotores (sofocos, sequedad vaginal, sudores nocturnos...) de car¨¢cter moderado o grave es incierta; un estudio se?alaba que en Europa era del 40%; en Estados Unidos, del 34%; y en Jap¨®n, del 16%.

En lo que coinciden los expertos consultados es en que estos s¨ªntomas, si son severos, merman much¨ªsimo la calidad de vida. Y la terapia hormonal con estr¨®genos y progesterona sigue siendo el tratamiento m¨¢s eficaz para paliarlos, defiende Mar¨ªa Jes¨²s Cancelo, vicepresidenta de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa (Sego). ¡°Ha habido muchas investigaciones y diferentes maneras de entender la terapia hormonal. Hoy es un tratamiento para el alivio de s¨ªntomas. Otra cosa es que se usase para prevenir enfermedades cr¨®nicas: antes se pensaba que era el tratamiento para la eterna juventud¡±, recuerda.

Femenina siempre fue el eslogan, la consigna y hasta el nombre de un libro que empap¨® el discurso en la calle en los a?os sesenta. Era el azote ideol¨®gico contra ese proceso vital, entonces entendido incluso como enfermedad, que es la menopausia: esta etapa, que llega con el fin de la menstruaci¨®n y significa el cese de la actividad ov¨¢rica, implica la ca¨ªda de la producci¨®n de las hormonas femeninas, como los estr¨®genos y la progesterona, que influyen en la regulaci¨®n de muchos procesos org¨¢nicos. Entonces, la terapia de reemplazo hormonal se alz¨® como el tratamiento liberador para conservar la feminidad, paliar los s¨ªntomas e, incluso, prevenir enfermedades cardiovasculares o el c¨¢ncer.

Impacto del estudio WHI

Se consum¨ªa masivamente, sobre todo en Estados Unidos, hasta que en 2002, la publicaci¨®n del estudio Women¡¯s Health Initiative (WHI), sacudi¨® la evidencia conocida. Tras estudiar a m¨¢s de 16.600 mujeres posmenop¨¢usicas sanas de entre 50 y 79 a?os a las que se les dio terapia hormonal de estr¨®genos y progesterona o placebo, los autores concluyeron que, como tratamiento para prevenir enfermedades cr¨®nicas, los riesgos superaban los beneficios: aumentaba el riesgo de cardiopat¨ªas, ictus y c¨¢ncer de mama. Aunque el estudio no abordaba los riesgos a corto plazo de este tratamiento para paliar s¨ªntomas de la menopausia, el consumo de terapia hormonal cay¨® estrepitosamente y la sombra de la sospecha se instal¨® en la calle y en las consultas.

Hasta hoy, lamenta Silvia P. Gonz¨¢lez, portavoz de la Asociaci¨®n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM): ¡°Desde que surgi¨® el WHI, se cre¨® una disrupci¨®n. Probablemente, entonces se indicaba demasiado y mal, pero ahora hay mucha reticencia derivada del desconocimiento¡±. Y defiende que, desde el WHI, han cambiado muchas cosas: ¡°Tradicionalmente, se pon¨ªan hormonas sint¨¦ticas que no se parec¨ªan en nada a las nuestras y tampoco estaba claro cu¨¢nta dosis dar. Antes vamos buscando la dosis m¨ªnima eficaz y las hormonas que m¨¢s usamos son estr¨®genos y progesterona natural¡±.

Cancelo concuerda que el debate propiciado por el WHI gener¨® ¡°miedos¡±. ¡°Al estudio WHI se le dio una difusi¨®n extremadamente partidista de efectos negativos que hizo que casi se dejase de usar por el miedo de las mujeres y las reticencias de los m¨¦dicos. Pero esa informaci¨®n se ha ido reanalizando¡±, defiende. Estudios posteriores demostraron, de hecho, que el nivel de riesgo var¨ªa cuando se estratifica por edad, factores de riesgo o tiempo desde la menopausia. A mayor edad, por ejemplo, m¨¢s riesgo, y en el WHI, si bien hab¨ªa mujeres m¨¢s j¨®venes, la media de edad fue alta, de 63 a?os.

Gonz¨¢lez y Cancelo recuerdan que hasta los propios autores ¡°matizaron¡± sus conclusiones. En un art¨ªculo publicado en 2016 en el New England Journal of Medicine, dos investigadores que participaron en el WHI advert¨ªan de que los hallazgos de 2002 ¡°se utilizan de manera inapropiada para tomar decisiones sobre el tratamiento de mujeres de 40 y 50 a?os que tienen s¨ªntomas vasomotores angustiantes¡±.

Tratar s¨ª, prevenir no

La clave de la confusi¨®n, destacan las voces consultadas, est¨¢ en los matices. Para empezar, porque no es lo mismo tratar que prevenir. El ensayo WHI estudiaba el uso de la terapia hormonal como prevenci¨®n primaria de diversas enfermedades, no como tratamiento contra los s¨ªntomas de la menopausia. Y, como m¨¦todo preventivo, se concluy¨® que, aunque se hab¨ªa visto un efecto positivo contra la osteoporosis o el c¨¢ncer de colon, los riesgos globales eran m¨¢s altos que los beneficios.

Sin embargo, como tratamiento contra los sofocos o la sequedad vaginal, los expertos mantienen que s¨ª sigue habiendo un consenso internacional: la terapia hormonal funciona y est¨¢ recomendada en un grupo concreto de mujeres.

Con la evidencia cient¨ªfica disponible, la comunidad cient¨ªfica ha fijado el perfil m¨¢s seguro: mujeres posmenop¨¢usicas sanas, con s¨ªntomas vasomotores severos y menores de 60 a?os o con menos de 10 a?os desde el inicio de la menopausia. Las contraindicaciones m¨¢s claras en este grupo son tener antecedentes de c¨¢ncer hormonodependiente, de trombos, de accidentes cerebrovasculares o de infartos.

La ¨²ltima revisi¨®n del Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en ingl¨¦s) sobre la terapia hormonal, incide en las conclusiones del WHI: descarta estos tratamientos para la prevenci¨®n de enfermedades cr¨®nicas y recuerda que existe un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, co¨¢gulos de sangre, enfermedad de la ves¨ªcula biliar, incontinencia urinaria, demencia y c¨¢ncer de mama. Esta recomendaci¨®n, matiza, ¡°no aplica a personas que consideren la terapia hormonal para el control de s¨ªndromes posmenop¨¢usicos¡±.

La actualizaci¨®n del USPSTF, sin embargo, ha levantado cr¨ªticas. ¡°Es igual que el del 2017 y se vuelve a centrar en el WHI. Todo eso ya est¨¢ superad¨ªsimo. Lo que dice no tiene nada que ver con lo que digo yo: no nos aporta nada y no nos restringe el uso. En Espa?a la terapia hormonal ya nunca ha tenido una indicaci¨®n preventiva¡±, protesta Gonz¨¢lez.

Un editorial de Jama tambi¨¦n advierte del mensaje contraproducente que pueden originar las recomendaciones del USPSTF si pacientes y m¨¦dicos confunden la prevenci¨®n de enfermedades con el tratamiento sintom¨¢tico de la menopausia: sus conclusiones, mal entendidas, pueden servir de ¡°justificaci¨®n para renunciar a la terapia hormonal para el tratamiento sintom¨¢tico¡±, avisan las autoras. Y recuerdan que, si bien para la prevenci¨®n de dolencias cr¨®nicas existen otras alternativas eficaces (como los bisfosfonatos contra la osteoporosis), para los s¨ªntomas vasomotores de la menopausia ¡°a¨²n no se han identificado tratamientos no hormonales que sean tan eficaces como la terapia hormonal¡±.

Las autoras de este art¨ªculo alertan, de hecho, de la proliferaci¨®n de medicamentos alternativos con sus propios efectos secundarios, como inhibidores de la recaptaci¨®n de serotonina (antidepresivos) o gabapentina (antiepil¨¦pticos), para tratar los sofocos y esquivar la terapia hormonal: ¡°Para pacientes sintom¨¢ticas en los primeros a?os de la posmenopausia, podr¨ªa decirse que es problem¨¢tico evitar la terapia hormonal y favorecer tratamientos potencialmente menos efectivos, cuando no se han evaluado las implicaciones a largo plazo de esos tratamientos para la salud¡±, apuntan, y defienden que ¡°no deben tener miedo a considerar¡± la terapia hormonal para tratar s¨ªntomas angustiantes.

Reticencias m¨¦dicas

Con todo, sigue habiendo voces, dentro de los propios expertos, que mantienen sus reticencias con la terapia hormonal. Enriqueta Barranco, ginec¨®loga e investigadora de la Universidad de Granada, insiste en prescribirla solo ¡°si la mujer lo pide, si tiene s¨ªntomas (como sudoraci¨®n, acaloramiento y sequedad vaginal) que puedan mejorar con el tratamiento y siempre y cuando no haya factores de riesgo que lo contraindiquen¡±. Barranco teme que se abuse de estos f¨¢rmacos: ¡°No es tan grande el n¨²mero de mujeres que tienen s¨ªntomas requeridos de tratamiento. Y hay mujeres que desean seguir con sus vidas sin f¨¢rmacos y nos empe?amos en tratarlas. No podemos obligar, pero s¨ª hay mucha coacci¨®n¡±, protesta.

Gonz¨¢lez apuesta por ¡°exponerle todas las herramientas a la paciente para que tenga capacidad de decidir¡±. Beneficios y riesgos, que los tiene, como cualquier medicamento, recuerdan las autoras del editorial de Jama: ¡°Los m¨¦dicos recetan rutinariamente muchos medicamentos para el alivio sintom¨¢tico que conllevan riesgos conocidos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos o relajantes musculares) y los pacientes est¨¢n dispuestos a correr esos riesgos a cambio de un alivio eficaz de los s¨ªntomas¡±.

¡°Hay que individualizar cada terapia y cada paciente¡±, enfatiza Gonz¨¢lez, que recuerda que hay varias v¨ªa de administraci¨®n (transd¨¦rmica, oral, en gel o en spray) y distintas formulaciones y dosis. Por ejemplo, las mujeres con un ¨²tero sano no pueden tomar solo terapia con estr¨®genos porque aumenta el riesgo de c¨¢ncer de endometrio; en ese caso, el tratamiento es combinado, de estr¨®genos y progesterona para evitar que el endometrio prolifere sin control hasta desarrollar un tumor. Las mujeres a las que se la extirpado el ¨²tero s¨ª pueden tomar terapia hormonal solo de estr¨®genos.

¡°A corto plazo, la terapia hormonal incrementa el riesgo de tromboembolismo, principalmente durante el primer a?o de uso, por eso es de los riesgos que m¨¢s miramos a la hora de prescribir (adem¨¢s del riesgo cardiovascular y de c¨¢ncer de mama). Pero el aumento es netamente menor que el que producen los anticonceptivos y el embarazo¡±, apunta la portavoz de la AEEM. El riesgo de c¨¢ncer, agrega Cancelo, tambi¨¦n existe, pero es, seg¨²n la ginec¨®loga, ¡°muy escaso¡±: ¡°En el WHI el valor de riesgo relativo era de 1,23 y el riesgo de c¨¢ncer en las mujeres que se divorcian es de 2,26 [est¨¢ asociado al aumento del estr¨¦s, que modifica la inmunidad del organismo]. Cuando se habla de riesgo, hay que ponerlo en su justa medida¡±.

Barranco, sin embargo, defiende su criterio conservador: ¡°Una paciente con enfermedad cardiovascular, si me pide terapia hormonal, no se la doy. He tenido pacientes que despu¨¦s de prescribir han tenido un accidente cerebrovascular y no quiero que ocurra¡±.

La investigadora alerta, adem¨¢s, de la presi¨®n de la industria farmac¨¦utica, aunque Miquel Angel Checa, ginec¨®logo del Hospital del Mar, discrepa: ¡°La industria aprieta cero para que recetemos estr¨®genos porque son barat¨ªsimos y no les revierte en nada, as¨ª que no lo promocionan para nada. El consumo, de hecho, es muy bajo y suele ser a demanda de ellas¡±.

La compa?¨ªa Theramex, que comercializa terapia hormonal, ha patrocinado la impresi¨®n de una gu¨ªa de la AEEM sobre criterios de elegibilidad de estos tratamientos, aunque Gonz¨¢lez rechaza cualquier influencia: ¡°El proyecto lo hizo la AEEM de forma independiente. Lo que hizo Theramex fue, despu¨¦s, una vez realizada nuestra revisi¨®n sistem¨¢tica en colaboraci¨®n con la red Cochrane [una organizaci¨®n internacional sin ¨¢nimo de lucro para elaborar informaci¨®n sanitaria cre¨ªble y sin patrocinios comerciales], fue comprar derechos de difusi¨®n. Pero ellos no patrocinaron la g¨¦nesis de los criterios en s¨ª y por supuesto, no influyeron en las conclusiones¡±.

Los expertos insisten en que para prescribir la terapia hormonal, lo principal es estudiar caso a caso. E informar a las pacientes de todo. Y seguir investigando m¨¢s, a?ade Barranco: ¡°Hay que saber por qu¨¦ envejecemos y por qu¨¦ unas sufren s¨ªntomas severos cuando se les va la menstruaci¨®n y otras no¡±.

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