Lo que los epidemi¨®logos han aprendido del coronavirus despu¨¦s de un a?o y medio de pandemia
M¨¢s de 600 especialistas en salud p¨²blica han participado en la reuni¨®n anual de la Sociedad Espa?ola de Epidemiolog¨ªa, cuyo eje conductor han sido los aprendizajes sobre la covid-19
Durante los primeros a?os de la pandemia de sida, quienes lo padec¨ªan mor¨ªan sin saber muy bien por qu¨¦. Lo que se lleg¨® a conocer como el ¡°c¨¢ncer gay¡± afectaba sobre todo a esta comunidad, sin que nadie lograra averiguar por qu¨¦, c¨®mo se transmit¨ªa ni se curaba: su diagn¨®stico era una sentencia de muerte. Fue un tiempo de miedo, estigma y desconcierto. En la actual pandemia de covid, los cient¨ªficos hab¨ªan identificado el virus que la causaba antes incluso de que la enfermedad tuviera nombre. Antes de que la gran mayor¨ªa de la poblaci¨®n hubiera o¨ªdo hablar siquiera de ella. Transcurrieron unos meses de dudas, de palos de ciego y de ¡°matar moscas a ca?onazos¡±, en palabras de Fernando Sim¨®n, que ha sido protagonista en la respuesta a la epidemia en Espa?a. Todav¨ªa queda mucho por aprender, pero ya se sabe mucho de lo fundamental. Pese a los recelos de parte de la poblaci¨®n por supuestos cambios de criterio en las medidas, estos realmente han sido el reflejo del avance de la ciencia en los 40 a?os que separan el inicio de ambas pandemias.
Sim¨®n se refiri¨® a ello en la reuni¨®n anual de la Sociedad Espa?ola de Epidemiolog¨ªa (SEE), celebrada la pasada semana en Le¨®n. Ha sido presencial. Despu¨¦s de un a?o y medio de teleconferencias, muchos de los especialistas volv¨ªan a verse las caras, o lo hac¨ªan por primera vez. Identificaban tras las mascarillas a colegas y periodistas con los que hab¨ªan mantenido largas charlas o intercambio de pareceres en las redes sociales. Porque este ha sido precisamente uno de los aprendizajes desde que el 11 de marzo de 2020, hace justo un a?o y medio, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud calificase la covid como una pandemia: pese a que el contacto social es lo que propaga el virus, se puede producir de forma bastante segura si se toman ciertas medidas.
Estas son algunas de las lecciones que los epidemi¨®logos han puesto en com¨²n en un congreso al que han asistido m¨¢s de 600 especialistas y se han presentado m¨¢s de 800 ponencias.
La presencialidad es segura (en determinadas circunstancias)
Lo primero que Elena Vanessa Mart¨ªnez, presidenta de la SEE, pidi¨® al comit¨¦ organizador del congreso es que fuera, en la medida de lo posible, presencial. ¡°Hemos descubierto que se pueden hacer muchas cosas a distancia, pero la forma de compartir conocimiento y experiencias de un encuentro as¨ª es mucho m¨¢s rico en persona¡±, cuenta. En un contexto de bajada de la incidencia, con la pr¨¢ctica totalidad de los asistentes vacunados, se ha aplicado un protocolo riguroso de seguridad: aforo limitado en las aulas de las charlas, con al menos dos plazas de separaci¨®n entre los asistentes, ventilaci¨®n cruzada, gel de manos y, por supuesto, mascarillas. ¡°Hab¨ªa un plan de contingencia por si los datos eran muy malos poder hacerlo de forma telem¨¢tica, pero no ha sido necesario¡±, asegura Mart¨ªnez. La presidenta del comit¨¦ organizador, Tania Fern¨¢ndez Villa, argumenta que las medidas se basan en las que ya tuvieron ¨¦xito en el curso pasado en la Universidad de Le¨®n, que fue mayoritariamente presencial. Tambi¨¦n lo consiguieron los colegios. Como record¨® Sim¨®n, ¡°Espa?a ha sido el ¨²nico pa¨ªs de Europa y de los pocos del mundo¡± en mantener la asistencia casi al 100% sin que se dispararan los casos en las aulas.
El virus est¨¢ en el aire y el mayor peligro, en interiores
Seguramente, el mayor cambio de paradigma desde el comienzo de la pandemia fue conocer la forma en la que el coronavirus puede transmitirse. Al principio se cre¨ªa que el contagio se produc¨ªa casi exclusivamente por fomites, peque?as gotitas de saliva que quedan en las superficies y que, si proceden de una persona infectada, pueden llevar el virus a otras si entran en contacto con las gotitas y luego se llevan la mano a las mucosidades (boca, nariz, ojos). ¡°No se ha demostrado ni un solo contagio as¨ª¡±, asegura Jos¨¦ Luis Jim¨¦nez, uno de lo investigadores que insisti¨® en su d¨ªa en que el virus se pod¨ªa transmitir por el aire. Hoy esto est¨¢ claro y las im¨¢genes que se ve¨ªan durante el confinamiento de supermercados donde las personas se paseaban con guantes y sin mascarillas resultan hoy algo esperp¨¦nticas. La presidenta de la SEE cree que, por esta raz¨®n, hay que insistir en mantener m¨¢s precauci¨®n donde ¡°se sabe que el virus m¨¢s se transmite¡±: interiores donde las personas tienden a estar sin mascarillas, como son los lugares cerrados en los que se come y se bebe.
Los confinamientos domiciliarios fueron muy ¨²tiles, los cierres perimetrales no est¨¢ claro
El confinamiento de la primavera de 2020 en pr¨¢cticamente todo el mundo fue una medida muy dr¨¢stica, pero tambi¨¦n ¨²til para reducir la transmisi¨®n de un virus por entonces mucho m¨¢s desconocido y que circulaba de forma descontrolada. Es la medida no farmacol¨®gica que m¨¢s clara y radicalmente consigue reducir los contagios, pero a la vez la menos pragm¨¢tica y la que m¨¢s condiciona la vida de la sociedad y su econom¨ªa. Para no tener que recurrir a una decisi¨®n tan draconiana, conforme pasaron los meses, las autoridades sanitarias fueron recurriendo a cierres perimetrales de zonas m¨¢s concretas. Y la utilidad de esto est¨¢ menos clara.
Adri¨¢n Hugo Aginagalde, que coordin¨® una mesa de medidas no farmacol¨®gicas contra la covid, explica que muchas de ellas se aplicaron con evidencia ¡°muy limitada¡± y que su evaluaci¨®n tiene ¡°enormes dificultades¡±. ¡°Algunas de las restricciones que afectan a la movilidad no siempre obtienen el resultado esperado. Ha habido experiencias aparentemente de ¨¦xito y otras donde es muy dif¨ªcil medir¡±. Un ejemplo son los confinamientos de zonas b¨¢sicas de salud que aplic¨® la comunidad de Madrid. Se presentaron dos estudios al respecto. Uno sobre las primeras, que comenzaron en septiembre de 2020, que muestra que esta medida no tuvo impacto en la reducci¨®n de la transmisi¨®n, que ya ven¨ªa de antes de aplicarlos. Otro, de los que le siguieron, con unos resultados mucho m¨¢s ambiguos, en los que algunas restricciones en zonas de muy alta incidencia parecen tener alg¨²n efecto y en otras sin tanta transmisi¨®n, mucho menos. Carlos Fern¨¢ndez, autor de uno de estos estudios, resume que la utilidad de esta medida es ¡°muy limitada¡± y que cree que no son las ¨®ptimas.
Uno de los problemas, argumenta Aginagalde, es que en lugares donde se permite la movilidad laboral, cuando son zonas en las que este es precisamente el motor de los desplazamientos, hacer cierres perimetrales pierde casi toda su efectividad. Tampoco hay evidencia para afirmar, dice este experto en salud p¨²blica, que sea ¨²til cortar el paso entre comunidades aut¨®nomas, tal y como se hizo durante meses en Espa?a.
Las mascarillas sirven para frenar el contagio, pero no se sabe cu¨¢nto
Es muy dif¨ªcil cuantificar la cantidad de contagios que son capaces de frenar las mascarillas. Como en todas las intervenciones no farmacol¨®gicas, existen tantos factores que influyen en las relaciones sociales que es pr¨¢cticamente imposible aislar cada uno para saber qu¨¦ papel tiene. En uno de los mayores estudios hasta la fecha (todav¨ªa preliminar), realizado con cientos de miles de personas en Bangladesh, se mostr¨® que en poblaciones donde se aument¨® el uso de cubrebocas el riesgo de contagio bajaba de un 8,6% a un 7,6%. Pero la investigaci¨®n est¨¢ plagada de limitaciones: no se evaluaba si el uso era correcto, no se midieron dos grupos en el que uno no llevase en absoluto cubrebocas y otro s¨ª, solo se contaron los casos sintom¨¢ticos... Entre personas mayores, la disminuci¨®n del riesgo fue mayor, de un 34,7%, frente al 9,3% de la poblaci¨®n general. Probablemente porque se detectaron m¨¢s casos al haber m¨¢s s¨ªntomas. En definitiva, se sabe que las mascarillas son ¨²tiles, pero es muy dif¨ªcil ajustar cu¨¢nto.
La edad es el mayor factor de riesgo
Una de las conclusiones que quedaron claras desde los primeros casos de covid es que las personas mayores son las m¨¢s vulnerables. La edad es el factor que est¨¢ m¨¢s correlacionado con el riesgo de morir a causa del coronavirus, con mucha diferencia sobre los dem¨¢s. Pero si se profundiza en los datos se comprueba que m¨¢s que la edad, el problema parece ser la fragilidad (aunque muy frecuentemente van de la mano). Un estudio preliminar hecho en Catalu?a y presentado en el congreso de la SEE apunta a que, en mayores de 65 a?os, el riesgo de morir es cuatro veces mayor (un 40% de los infectados) entre personas con fragilidad severa que en personas cuya salud es considerada robusta, seg¨²n un ¨ªndice basado en d¨¦ficits registrados en la historia cl¨ªnica de atenci¨®n primaria.
La probabilidad de contagio est¨¢ determinada por condicionantes sociales
Si el riesgo de muerte por covid est¨¢ determinado por la edad, el de contagio viene mediado por unos condicionantes sociales que ¡°no se han estudiado lo suficiente¡±, en opini¨®n de Carmen Vives, catedr¨¢tica de Salud P¨²blica de la Universidad de Alicante. Es lo que los expertos llaman sindemia: personas que necesitan salir a trabajar y no pueden hacerlo desde casa, los que viven m¨¢s hacinados, los que est¨¢n en situaciones m¨¢s vulnerables tienen mucho m¨¢s riesgo que los que cuentan con mejores condiciones socioecon¨®micas. Otro estudio preliminar realizado tambi¨¦n en Catalu?a comprob¨® como a medida que las residencias de ancianos eran m¨¢s ricas, el riesgo de fallecer decrec¨ªa. Desde hace d¨¦cadas en epidemiolog¨ªa se sabe que el c¨®digo postal influye m¨¢s en la salud que el gen¨¦tico. Y esto se sigue cumpliendo con la covid.
Es necesario mejorar los sistemas de salud p¨²blica
Si en algo es un¨¢nime la opini¨®n de los miembros de la SEE es en que hay que mejorar los sistemas de salud p¨²blica. Manuel Franco, portavoz de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica (Sespas), mira desesperanzado c¨®mo los equipos de los hospitales que tienen esta especialidad est¨¢n exhaustos, ¡°No han aumentado plantillas, no se han mejorado suficientemente las tecnolog¨ªas. Hemos tenido la mayor crisis sanitaria en un siglo y no vemos que se est¨¦ invirtiendo dinero en esto. Parece incre¨ªble¡±, lamenta.
Miguel Hern¨¢n, catedr¨¢tico de epidemiolog¨ªa de la Universidad de Harvard, hizo en la charla inaugural del congreso de la SEE un repaso por las carencias y las virtudes que ha tenido Espa?a durante la pandemia. Uno de los grandes d¨¦ficits que se?alaba es carecer de una gran agencia de salud p¨²blica, que el Gobierno se ha comprometido a poner en marcha. ¡°Es el modelo de otros pa¨ªses como Alemania o Estados Unidos, una instituci¨®n l¨ªder dirigida por cient¨ªficos respetados y que aporte de forma independiente recomendaciones al poder pol¨ªtico. Ellos son los decisores, pero si no siguen los consejos [de los expertos] tendr¨¢n que explicar por qu¨¦¡±. En opini¨®n de Hern¨¢n, Espa?a cuenta con un gran m¨²sculo en recopilaci¨®n de datos, pero es incapaz de poner en marcha un sistema que los utilice, les d¨¦ valor y los convierta en recomendaciones para los pol¨ªticos.
Hay que seguir aprendiendo, y para eso hace falta evaluar
Los asistentes del congreso esperaban casi con morbo una mesa que se celebr¨® el jueves. En ella estaban sentados Fernando Sim¨®n y Helena Legido, firmante junto a otros 19 cient¨ªficos de una carta en la revista The Lancet que reclamaba una revisi¨®n independiente de la gesti¨®n de la pandemia en Espa?a y miembro de un panel de expertos que evalu¨® la respuesta internacional a la covid. Un formato algo r¨ªgido no dio pie a que confrontaran ideas, para decepci¨®n de parte del p¨²blico. Pero Legido sigui¨® defendiendo la necesidad de evaluar todo lo sucedido para poder tomar mejores decisiones en el futuro. ¡°A pesar de todas las lecciones que hab¨ªamos aprendido en anteriores crisis sanitarias, el mundo no estaba preparado para afrontar esta. Y en Espa?a nos falta cultura cr¨ªtica de la evaluaci¨®n. Ya me sucedi¨® cuando estudi¨¦ el impacto de las medidas de austeridad, es muy complicado que los gobernantes escuchen y reaccionen¡±, asegur¨®. Sim¨®n, sin querer confrontar, se defendi¨®: ¡°Es dif¨ªcil que haya habido una revisi¨®n independiente porque todos los que conocen mejor lo que pas¨® han estado trabajando sin parar para hacer frente a la pandemia¡±.
Y, sin una evaluaci¨®n independiente y rigurosa, ser¨¢ dif¨ªcil tomar medidas para paliar los efectos de una futura pandemia. Que llegar¨¢.
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