Sanidad negocia con las comunidades un nuevo plan de salud mental para aliviar la saturaci¨®n de los servicios

Hace solo medio siglo, las personas con una enfermedad psiqui¨¢trica eran expulsadas de la sociedad, recluidas durante d¨¦cadas en manicomios en condiciones de abandono, dolor e incomprensi¨®n. ¡°Entrar en uno era lo peor que te pod¨ªa pasar¡±, contaba hace una d¨¦cada a EL PA?S un paciente forzado en su d¨ªa a pasar por la experiencia. Eran ¡°los a?os oscuros¡±, como todav¨ªa los llaman muchos profesionales de la salud mental, unos tiempos de los que Espa?a empez¨® a salir en la d¨¦cada de los 80 del pasado siglo: la Ley General de Sanidad, de Ernest Lluch, dio cobertura legal en 1986 a la dignidad y derechos de los enfermos. Un hito, recuerda Jos¨¦ Valdecasas, vicesecretario de la Asociaci¨®n Espa?ola de Neuropsiquiatr¨ªa (AEN), que no lleg¨® solo, sino tras ¡°a?os de lucha de las familias de los pacientes y muchos profesionales¡±.

Cuatro d¨¦cadas m¨¢s tarde, sin embargo, queda mucho trabajo por delante. Hay que avanzar en cuestiones que nunca han llegado a resolverse del todo, como el uso de las contenciones mec¨¢nicas que inmovilizan a los pacientes o la desinstitucionalizaci¨®n real de algunos enfermos. Y con el paso del tiempo han surgido nuevas necesidades que han llevado a la salud mental a ¡°un punto de inflexi¨®n¡± en el que es inaplazable actuar ante la saturaci¨®n de los servicios, coinciden los expertos consultados. ¡°La poblaci¨®n cada vez hace una mayor demanda asistencial. En muchas ocasiones, la raz¨®n tiene m¨¢s que ver con el malestar de la vida cotidiana que con la enfermedad mental grave, pero en cualquier caso el sistema sanitario en su conjunto debe adaptarse¡±, sostiene Marina D¨ªaz, vicepresidenta de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa y Salud Mental (SEPSM).

El Ministerio de Sanidad prepara un Plan de Acci¨®n Salud Mental 2025-2027, a cuyo primer borrador ha tenido acceso EL PA?S y que impulsa la comisionada del ¨¢rea, Bel¨¦n Gonz¨¢lez. El documento ha sido entregado en las ¨²ltimas semanas a comunidades aut¨®nomas y sociedades cient¨ªficas, y se abre ahora una fase de aportaciones en una tramitaci¨®n que debe acabar de definir muchos aspectos del plan, entre ellos la financiaci¨®n. Algunos elementos clave, como el suicidio, cuentan con un plan espec¨ªfico aparte con ¡°un desarrollo independiente en atenci¨®n a su gravedad¡±, explica Blanca Morera, presidenta de la Sociedad Espa?ola de Psiquiatr¨ªa Legal (SEPL).

El texto se enmarca en la Estrategia de Salud Mental 2022-2026 y recoge una cuarentena de acciones agrupadas en los siguientes siete bloques, sobre los que este diario ha hablado con sociedades cient¨ªficas y profesionales del ¨¢rea.

Refuerzo de los recursos humanos en salud mental

La salud mental necesita m¨¢s profesionales. Es el grito un¨¢nime de sociedades cient¨ªficas y entidades del sector. La gesti¨®n de los servicios depende de las comunidades y la situaci¨®n difiere entre ellas ¡ªy tambi¨¦n dentro de ellas¡ª, pero el problema se extiende por toda Espa?a. ¡°En la Comunidad de Madrid, donde ejerzo, una primera consulta en los centros de salud mental puede tardar cuatro meses. As¨ª no se puede ofrecer la asistencia que necesitan los pacientes¡±, lamenta Marina D¨ªaz.

Jos¨¦ Valdecasas, que ejerce en Canarias, destaca el c¨ªrculo vicioso que esto provoca: ¡°Como veo a la persona con menor frecuencia, es m¨¢s dif¨ªcil ayudarla. La mejor¨ªa llega m¨¢s tarde, o no llega, lo que a su vez retrasa o impide el alta. Mientras, siguen entrando pacientes al sistema, por lo que el n¨²mero de personas a atender es cada vez mayor y las listas de espera tambi¨¦n¡±.

Las acciones en este bloque inciden en la necesidad de ¡°evaluaci¨®n y adecuaci¨®n de las necesidades de los recursos humanos en salud mental, en todos los ¨¢mbitos asistenciales¡± y en la formaci¨®n de profesionales. ¡°Es necesario crear la especialidad de Psicolog¨ªa Infantil y para la Adolescencia, adem¨¢s de incentivar la contrataci¨®n del personal de Enfermer¨ªa de Salud Mental¡±, exponen desde la AEN.

Salud mental comunitaria y alternativas a la institucionalizaci¨®n

Devolver la carta de ciudadanos a los pacientes, ofreci¨¦ndoles la asistencia en su entorno familiar y social, fue un principio inspirador que revolucion¨® la psiquiatr¨ªa hace medio siglo. Pero siguen quedando retos por delante. ¡°En Catalu?a, por ejemplo, trabajamos desde el a?o pasado en Unidades Funcionales de Recuperaci¨®n y Proyecto de Vida. Hay cinco y los centros nos hemos comprometido a reducir las camas de larga estancia. Pero esto sirve para una tipolog¨ªa de pacientes, hay otros que llevan a?os [ingresados] porque han perdido la capacidad de cuidarse sin ayuda¡±, cuenta Antoni Serrano, director de Salud Mental del Parc Sanitari Sant Joan de Deu, con sede en Sant Boi de Llobregat (Barcelona).

Para estos casos, coinciden los expertos, es necesario ampliar el n¨²mero de dispositivos y pisos asistidos con los niveles de apoyo adecuados para lograr una verdadera y completa desinstitucionalizaci¨®n. Blanca Morera incide en que, al igual que nadie duda hoy de que las personas deben ser tratadas siempre que sea posible ¡°en su medio, entre los suyos y con un abordaje integral¡±, el reto es ¡°trabajar para que esto sea posible en la inmensa mayor¨ªa de los casos¡±, y esto pasa por describir siempre ¡°junto a los objetivos, los elementos, aspectos o problemas que impiden su consecuci¨®n¡± y tomar las medidas adecuadas.

Modelo de atenci¨®n orientado a los derechos humanos, humanizaci¨®n y lucha contra el estigma

Este bloque incluye algunas medidas que pueden resultar controvertidas, con debates a¨²n abiertos en las especialidades que forman la salud mental. El plan aboga, entre otros avances, por un mayor control y reducci¨®n de las llamadas ¡°intervenciones involuntarias sobre los pacientes¡±, como las contenciones mec¨¢nicas. D¨ªaz lamenta que ¡°estos planes, en ocasiones, se plantean como si fuera hace 40 a?os, cuando hay cuestiones ya superadas¡±. Pone como ejemplo que ¡°no es en las plantas de Psiquiatr¨ªa, sino en Medicina Interna o Geriatr¨ªa, donde se llevan a cabo m¨¢s contenciones¡±, y a?ade que ¡°bienvenida sea toda mejora en esta y otras ¨¢reas, pero esto debe venir de la mano de m¨¢s recursos¡±. ¡°Aunque sea deseable reducir su n¨²mero, debe aceptarse que las contenciones, en algunas circunstancias de agitaci¨®n y riesgo para el paciente y quienes le rodean, son necesarias¡±, remacha.

En Espa?a no existe un registro de las contenciones aplicadas, una reclamaci¨®n de algunos sectores. ¡°Hay sitios donde se hacen muchas m¨¢s contenciones mec¨¢nicas que en otros. Y eso significa que se est¨¢n haciendo de m¨¢s, porque el perfil de pacientes en todas las unidades de agudos del pa¨ªs, en principio, es similar. Conocer la situaci¨®n real es el primer paso para mejorarla. Y hay casos sangrantes: personas ingresadas en servicios de urgencias cuya contenci¨®n va mucho m¨¢s all¨¢ de un periodo de agitaci¨®n y se aplica durante 24 horas o m¨¢s porque no hay una cama libre en el servici¨®¡±, lamenta Jos¨¦ Valdecasas.

Un escenario de ¡°contenci¨®n cero¡± se vislumbra as¨ª como un objetivo por el que trabajar. Probablemente no siempre sea posible, pero en ocasiones s¨ª. ¡°Desde 2018, nuestra unidad de subagudos de Sant Boi ha logrado trabajar sin contenciones. La idea clave es que, llegado a un escenario de agitaci¨®n intensa, pueden ser inevitables. Pero esto no es algo que sucede de repente, sino el final de un proceso que empieza mucho antes. Y cuando aprendes esto, cuando eres capaz de identificarlo, y aqu¨ª el papel de la enfermer¨ªa es fundamental, puedes adoptar medidas que eviten llegar a ese punto. Es posible, puede aplicarse a todos los niveles y permitir¨ªa evitar much¨ªsimas contenciones. La formaci¨®n es fundamental¡±, afirma Antoni Serrano.

Para Blanca Morera, hay una cuesti¨®n de fondo clave tras las contenciones y tambi¨¦n los ingresos involuntarios: ¡°El equilibrio entre no limitar la autonom¨ªa de quien puede ejercerla y ayudarle en el ejercicio de sus derechos, y la protecci¨®n cuando existe una limitaci¨®n de la capacidad para ejercerla. Y siempre que sea posible siguiendo sus deseos y preferencias y atendiendo a sus valores. Eso es lo deseable, pero requiere tiempo y recursos porque implica comunicaci¨®n, continuidad de cuidados, confianza, equipos formados, cercan¨ªa...¡±. Para esta experta, ¡°quiz¨¢ el ingreso involuntario desaparezca tal y como hoy en d¨ªa se ejerce, pero no puede hacerse por decreto: habr¨¢ que pensar qu¨¦ respuesta damos a las familias cuando nos dicen que su hijo, hermana, padre o abuela est¨¢ muy mal, no quiere acudir al m¨¦dico, y ya no saben qu¨¦ hacer¡±.

Calidad en la prescripci¨®n y seguridad del paciente

El consumo de antidepresivos por habitante en Espa?a se ha triplicado desde principios de este siglo y el de ansiol¨ªticos se ha duplicado. Son datos que ya hace tiempo que han hecho saltar las alarmas en el Ministerio de Sanidad y las comunidades. Un bloque del nuevo plan est¨¢ ¨ªntegramente dedicado a esta ¨¢rea, con medidas destinadas a mejorar la formaci¨®n a los profesionales, el desarrollo de gu¨ªas cl¨ªnicas y la informaci¨®n a los pacientes, entre otras. ¡°Es, seguramente, un grupo de acciones m¨¢s destinado a atenci¨®n primaria¡±, afirma Marina D¨ªaz, que ve en la saturaci¨®n de este nivel asistencial ¡ªy el de los servicios de salud mental¡ª una dificultad importante para mejorar la prescripci¨®n y evitar que se cronifiquen tratamientos, en principio, indicados para plazos de tiempo cortos.

Jos¨¦ Valdecasas ve tambi¨¦n un amplio margen de mejora en la atenci¨®n especializada. ¡°Hay que reducir la influencia de la industria farmac¨¦utica. Casi toda la investigaci¨®n sobre f¨¢rmacos psiqui¨¢tricos la hace la propia industria y a los prescriptores solo nos llegan los resultados de noticias que interesan a las compa?¨ªas. Esto genera un sesgo que empeora la calidad de la prescripci¨®n¡±, defiende el vicepresidente de la AEN.

Abordaje de problemas de salud mental en contextos y colectivos de mayor vulnerabilidad

Este bloque es el que incluye un mayor n¨²mero de acciones, nueve en total, lo que da una idea de la gran variabilidad de los fen¨®menos que pretende afrontar: infancia y adolescencia, violencia de g¨¦nero, salud mental perinatal, colectivos vulnerables... Los expertos coinciden en que el plan debe dar cobertura a todos los programas espec¨ªficos, ya existentes o que puedan ser impulsados, destinados a estos colectivos.

¡°En este bloque es tambi¨¦n clave la prevenci¨®n. Uno de los factores que m¨¢s riesgo crea de desarrollar psicosis y otros trastornos mentales graves es el abuso infantil, f¨ªsico o sexual. Es algo muy dif¨ªcil y complejo, pero ser¨ªa importante incidir en esa prevenci¨®n¡±, defiende Jos¨¦ Valdecasas.

En relaci¨®n a otras dolencias, como cuadros depresivos o ansiedad ¡°que llenan las consultas¡±, los expertos coinciden en se?alar la relaci¨®n que pueden tener con un ¡°abanico muy amplio de pol¨ªticas que escapan de lo sanitario¡±, como pueden ser las de acceso a la vivienda, apoyo a educaci¨®n, sociales....

Sistemas de informaci¨®n en salud mental

¡°Promover la vigilancia epidemiol¨®gica en salud mental y en el uso de psicof¨¢rmacos¡±, ¡°fomentar la actualizaci¨®n de un listado de indicadores de salud mental¡± y ¡°promover el registro y los sistemas de informaci¨®n de salud mental a nivel de comunidades aut¨®nomas¡± son las tres acciones incluidas en este bloque.

¡°Este apartado incluye propuestas que son m¨¢s herramientas, pero tambi¨¦n son necesarias. Necesitamos, por ejemplo, un listado de indicadores para poder saber qu¨¦ hacemos y c¨®mo lo hacemos. E impulsar registros es una necesidad de primer orden. Por ejemplo, en Madrid no podemos compartir la informaci¨®n entre los distintos hospitales y disponer de un registro nacional, o al menos dentro de las comunidades, nos ser¨ªa de gran ayuda¡±, afirma Marina D¨ªaz.

Salud mental y trabajo

Fernando Garc¨ªa Benavides, catedr¨¢tico de Salud P¨²blica de la Universidad Pompeu Fabra especializado en el ¨¢mbito laboral, valora positivamente que el Ministerio de Sanidad dedique todo un bloque del plan a acciones relacionadas con el trabajo, aunque echa de menos una menci¨®n expl¨ªcita a que ¡°los problemas de salud mental deben ser incluidos en el listado de enfermedades profesionales, como ha se?alado la Organizaci¨®n Mundial del Trabajo¡±.

¡°El trabajo representa uno de los principales vectores que define la sociedad actual. Con la mecanizaci¨®n primero, y ahora con la digitalizaci¨®n, el trabajo ha experimentado una metamorfosis que ha hecho del cerebro el ¨®rgano que m¨¢s hacemos funcionar. Esto tiene consecuencias para una salud mental en la que tambi¨¦n influye el malestar generalizado que la sociedad vive en muchos de sus ¨¢mbitos¡±, expone.

Desde la SEPSM, sin embargo, recelan de ¡°confundir los malestares de la vida cotidiana¡±, tambi¨¦n los originados en el ¨¢mbito laboral, con un trastorno mental. Todos los expertos, en cambio, comparten la necesidad de impulsar acciones para ¡°facilitar el acceso al trabajo de calidad a las personas con problemas de salud mental¡±, un acceso que adquiere una relevancia clave en los procesos de rehabilitaci¨®n de los pacientes y para que puedan mantener una vida plena.