Acelerar el diagn¨®stico del VIH de meses a minutos

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Una madre seropositiva acude con su beb¨¦ al centro de Salud de Ndlavela, en el sur de Mozambique. La criatura naci¨® hace 30 d¨ªas. Se sabe su sexo y su peso, pero lo que toca desvelar hoy es si porta el VIH. Hasta hace poco, las muestras deb¨ªan trasladarse hasta uno de los pocos laboratorios centrales del pa¨ªs y las cl¨ªnicas tardaban hasta seis meses en recibir los resultados. Para entonces, muchos de los beb¨¦s infectados ya hab¨ªan fallecido. Hoy, se resolver¨¢ la inc¨®gnita en 50 minutos y, si es positivo, se iniciar¨¢ el tratamiento de inmediato. En el caso del VIH infantil la velocidad importa, y mucho: sin un diagn¨®stico y tratamiento precoz, un tercio de las criaturas infectadas morir¨¢ antes del primer a?o de vida ¡ªla mortalidad se dispara a los tres meses¡ª y la mitad antes del segundo.

Por ello, UNICEF y la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI) est¨¢n trabajando con Ministerios de Salud de 10 pa¨ªses africanos para integrar sistemas de diagn¨®stico precoz en los programas nacionales. La iniciativa, enmarcada en una inversi¨®n de 149 millones de d¨®lares por parte de Unitaid, prev¨¦ salvar la vida a 16.000 beb¨¦s y generar eficiencias por valor de 200 millones de d¨®lares entre 2016 y 2020. En concreto, se propone derribar barreras en la lucha contra el VIH mediante ex¨¢menes diagn¨®sticos en el punto de atenci¨®n ¡ªes decir, con aparatos que no requieren laboratorios ni personal t¨¦cnico especializado, y que son r¨¢pidos, resistentes y pueden instalarse en cl¨ªnicas locales para aumentar el acceso de las comunidades al diagn¨®stico.

Tradicionalmente, los programas nacionales para detectar el VIH se han apoyado en los laboratorios convencionales. Ello requiere buenas infraestructuras, profesionales altamente capacitados y cadenas de distribuci¨®n adecuadas para los productos cient¨ªficos, justamente los elementos que escasean en los pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo, que acumulan el grueso del problema. Consecuencia: largos tiempos de espera para recibir los resultados; dilaci¨®n en la toma de decisiones m¨¦dicas y graves retrasos en el inicio de la terapia antirretroviral (TAR), por lo que muchos pacientes se descuelgan del seguimiento m¨¦dico.

Sin un diagn¨®stico y tratamiento precoz, un tercio de los ni?os infectados morir¨¢ antes del primer a?o de vida

Aunque los beb¨¦s se sometan a la prueba, en torno al 43% jam¨¢s recibe los resultados. "La dificultad y el coste de desplazarse desde las zonas rurales significa que las personas hacen un gran esfuerzo para ir a la cl¨ªnica; todo para llegar, una y otra vez, y que los resultados no est¨¦n disponibles", explica en Ndlavela la experta del Instituto Nacional de Salud de Mozambique, Bindiya Meggi. Este vasto pa¨ªs, por ejemplo, se extiende a lo largo de 2.300 kil¨®metros entre Sud¨¢frica y Tanzania. Su sistema de salud se derrumb¨® a ra¨ªz de una guerra civil que concluy¨® en 1992 y, en la actualidad, tiene uno de las peores ratios de trabajadores sanitarios de ?frica y una prevalencia de VIH en adultos del 12,3%, seg¨²n Onusida.

El problema se repite en el resto de pa¨ªses del proyecto (Kenia, Malawi, Tanzania, Uganda, Zimbabue, Camer¨²n, Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo y Senegal), pero el pron¨®stico es esperanzador. Seg¨²n los resultados de la fase piloto, el diagn¨®stico precoz en el punto de atenci¨®n (POC EID por sus siglas en ingl¨¦s) logra que el 87,4% de los beb¨¦s seropositivos empiece la terapia a los 60 d¨ªas de realizar la prueba, frente a un 12,8% cuando se remite la muestra de sangre a un laboratorio convencional.

"Es como poner un laboratorio dentro de una m¨¢quina del tama?o de una bater¨ªa de coche", ilustra la directora de CHAI en Mozambique, Lise Ellyin. "Aunque es un aparato altamente sofisticado, es muy sencillo de utilizar y de mantener". Las propias enfermeras lo manejan y dan inicio al tratamiento en el mismo d¨ªa.

M¨²ltiples beneficios

El mismo aparato que realiza la prueba ¡ªla reacci¨®n en cadena de la polimerasa o PCR¡ª en beb¨¦s de hasta 18 meses tambi¨¦n permite medir la carga viral en ni?os y adultos en tratamiento. Por ello, el proyecto trabaja para aumentar el acceso a ambas pruebas, adem¨¢s de crear un mercado sostenible para los productos de diagn¨®stico en punto de atenci¨®n, y de reforzar los laboratorios nacionales como herramienta complementaria. La meta es avanzar hacia los objetivos 90-90-90 de Onusida para 2020 (90% de los casos, diagnosticados; 90% de los diagnosticados, en tratamiento, y 90% de los medicados, con una carga viral indetectable).

La carga viral es un indicador de la eficacia del tratamiento, la adherencia del paciente y la aparici¨®n de resistencias a los f¨¢rmacos. Hacer un seguimiento peri¨®dico de esta carga es clave para garantizar que el paciente toma los f¨¢rmacos debidamente, lo que frena el desarrollo de resistencias y mantiene la eficacia de los tratamientos de primera l¨ªnea. Adem¨¢s, ayuda a identificar los casos de fallo terap¨¦utico y agiliza el cambio a tratamientos de segunda l¨ªnea. El ¨¦xito de la iniciativa est¨¢ siendo tal que "las cl¨ªnicas privadas, sobre todo en Maputo, est¨¢n mandando sus pacientes al sistema p¨²blico para que se hagan las pruebas con esta tecnolog¨ªa; algo extremadamente revolucionario", remarca Ellyin de CHAI.

El ¨¦xito de la iniciativa est¨¢ siendo tal que las cl¨ªnicas privadas est¨¢n mandando sus pacientes al sistema p¨²blico para que se hagan las pruebas con esta tecnolog¨ªa

Para aumentar el impacto del proyecto, el diagn¨®stico en el punto de atenci¨®n debe combinarse con otras inversiones en el sistema sanitario, incluyendo en recursos humanos, digitalizaci¨®n de datos, cadenas de suministro y est¨¢ndares de calidad, detalla Meggi del Instituto Nacional de Salud.

Otra clave es la integraci¨®n de los servicios sanitarios para reducir los desplazamientos a la cl¨ªnica. Seg¨²n Ellyin de CHAI, ahora se atiende a madres e hijos en el mismo lugar y d¨ªa, y se somete a los menores en situaci¨®n de riesgo a un examen completo para descartar desde neumon¨ªa, hasta VIH pasando por tuberculosis. Las vacunaciones son otro momento ideal para detectar indicios de malnutrici¨®n y VIH. "Si se observan s¨ªntomas cl¨ªnicos de VIH, se realiza el examen diagn¨®stico tanto al beb¨¦ como a la madre, que puede no saber su propio estado".

Creencias y comportamientos

La tecnolog¨ªa, la inversi¨®n y el entusiasmo del personal sanitario est¨¢n all¨ª. Sin embargo, persisten algunos obst¨¢culos culturales. "En este sentido, nuestro mayor reto es que el marido permita a su esposa traer a los hijos al centro de salud", se?ala Ellyin. "A menudo, se culpa a la mujer por ser seropositiva, aunque haya sido el hombre quien le ha transmitido el virus a ella" e, indirectamente, a su hijo. No es de extra?ar muchas mujeres seropositivas ni tan siquiera se atrevan a revelar su condici¨®n.

Los maridos y suegras tambi¨¦n se oponen, a veces, a que las embarazadas tomen antirretrovirales (ARV) durante el embarazo, a?ade Meggi del Instituto Nacional de Salud. "Ahora animamos a los maridos a acompa?ar a sus esposas embarazadas a la cl¨ªnica para someterse a la prueba diagn¨®stica del VIH", se?ala la experta. "Si vienen en pareja est¨¢n autorizados a saltarse la cola, pero los hombres no quieren perder un d¨ªa de trabajo para venir a la cl¨ªnica; por ello, la prevalencia en este grupo sigue siendo un problema". Y los escollos no acaban aqu¨ª. "A los afectados no les gusta comprar el tratamiento en establecimientos como las farmacias porque el estigma todav¨ªa es muy fuerte".

50 minutos despu¨¦s

El proyecto de Unitaid ha tenido que demostrar que el aparato diagn¨®stico resiste entornos austeros ¡ªcon polvo y sin cadenas de fr¨ªo¡ª, y que la calidad del servicio se mantiene al descentralizarlo. Hasta la fecha, puede decir prueba superada: la m¨¢quina de PCR puede trabajar durante siete horas sin suministro el¨¦ctrico, y un m¨®dem transmite la informaci¨®n de cada prueba a una base de datos digital. De este modo, los gestores pueden ver cu¨¢ntas pruebas se realizan e, incluso, de qu¨¦ modo han insertado el cartucho las enfermeras ¡ªprofesionales como Luc¨ªa que, pasados los 50 minutos, imprime el resultado diagn¨®stico del beb¨¦ de 30 d¨ªas.

La visi¨®n del proyecto es promover los diagn¨®sticos en el punto de atenci¨®n m¨¢s all¨¢ de los pa¨ªses piloto. Con este fin, trabaja para que estas innovaciones sean m¨¢s asequibles y sostenibles, y disemina aprendizajes a trav¨¦s de la Sociedad Africana de Medicina de Laboratorio (ASLM). Los abordajes en el punto de atenci¨®n ¡ªall¨ª donde est¨¢ el paciente¡ª suponen una aut¨¦ntica inflexi¨®n porque "abren una nueva v¨ªa para realizar diagn¨®sticos muy complicados, como los del VIH pedi¨¢trico y la preeclampsia en embarazadas", destaca Ellyin de CHAI.

En el centro de salud de Ndlavela, medio centenar de mujeres con criaturas envueltas en fardos esperan su turno, sentadas en bancos de cemento al aire libre. Entre ellas, se abre paso una madre seropositiva que sale de la consulta de Luc¨ªa. Una chica de 34 a?os con su hija cargada a la espalda y un documento que no tiene precio: VIH-1, no detectado; VIH-2, no detectado. Resultado: negativo.

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