Madrid, un sistema sanitario al l¨ªmite de sus fuerzas
La pandemia ha agudizado los problemas estructurales de la salud madrile?a y la debilidad de la atenci¨®n primaria
Los mimbres en los que la sanidad madrile?a se apoya desde hace m¨¢s de dos d¨¦cadas son los mismos en los que la Administraci¨®n de Isabel D¨ªaz Ayuso ha basado su gesti¨®n de la covid-19: la gran apuesta son los hospitales, incluso uno de nueva construcci¨®n como el Zendal, frente a la atenci¨®n primaria y salud p¨²blica (el ¨¢rea de los epidemi¨®logos). M¨¢s reacci¨®n que anticipaci¨®n para evitar contagios.
Es lo que dicen los datos de la segunda comunidad espa?ola que menos dinero per c¨¢pita dedica a sanidad (solo por detr¨¢s de Andaluc¨ªa), la que menor porci¨®n destina a atenci¨®n primaria y m¨¢s ...
Los mimbres en los que la sanidad madrile?a se apoya desde hace m¨¢s de dos d¨¦cadas son los mismos en los que la Administraci¨®n de Isabel D¨ªaz Ayuso ha basado su gesti¨®n de la covid-19: la gran apuesta son los hospitales, incluso uno de nueva construcci¨®n como el Zendal, frente a la atenci¨®n primaria y salud p¨²blica (el ¨¢rea de los epidemi¨®logos). M¨¢s reacci¨®n que anticipaci¨®n para evitar contagios.
Es lo que dicen los datos de la segunda comunidad espa?ola que menos dinero per c¨¢pita dedica a sanidad (solo por detr¨¢s de Andaluc¨ªa), la que menor porci¨®n destina a atenci¨®n primaria y m¨¢s a hospitales. Tambi¨¦n con la covid: desde julio, cuando las comunidades retomaron por completo el mando en la gesti¨®n, Madrid es la comunidad aut¨®noma que menos restricciones ha aplicado. Tambi¨¦n la que tiene la mayor tasa de contagios y hospitalizaciones por 1.000 habitantes. Y est¨¢ por encima de la media nacional en pacientes cr¨ªticos, aunque tiene a cinco comunidades por delante. Todo esto, sin embargo, no se traduce en una mayor mortalidad, en la que est¨¢ ligeramente por debajo de la media espa?ola desde que termin¨® el primer estado de alarma.
Los expertos apuntan varias hip¨®tesis para explicar c¨®mo con m¨¢s contagios y hospitalizaciones hay menos muertes. Mario Font¨¢n, residente de Medicina Preventiva y Salud P¨²blica, explica que el n¨²mero de personas contagiadas puede predecir una parte de cu¨¢ntas personas van a ingresar en UCI o fallecer, pero que hay que fijarse tambi¨¦n en la estructura demogr¨¢fica y de salud de esa poblaci¨®n. A falta de hacer un estudio exhaustivo cuando termine la pandemia, Font¨¢n recuerda que la poblaci¨®n madrile?a es m¨¢s joven que otras que han sufrido mucha mortalidad, tiene m¨¢s presencia femenina (las mujeres sufren menos letalidad) y menos obesidad y diabetes que la media espa?ola.
El virus en Madrid circula entre personas m¨¢s j¨®venes: desde el pasado verano, la franja con m¨¢s incidencia es la de 15 a 24 a?os. Otra raz¨®n que puede influir es que fue con diferencia la Comunidad con m¨¢s muertes en la primera ola. El 27 de julio, cuando se fecha el comienzo de la segunda en Madrid, se registraban 15.198 fallecidos. La covid es una enfermedad que ataca a los m¨¢s vulnerables, muchos de ellos ya hab¨ªan sucumbido en la primavera de 2020.
Entonces, y como excepci¨®n en toda la crisis, Madrid s¨ª estuvo a la vanguardia en las restricciones. Fue la primera comunidad que par¨® las clases. Esta decisi¨®n fue una de las detonadoras del estado de alarma en toda Espa?a. La situaci¨®n de la comunidad era ya insostenible. Una explosi¨®n de casos colaps¨® primero los centros de salud e inmediatamente los hospitales.
En apenas dos semanas el sistema sanitario tuvo que reestructurarse para dar cabida a los miles de enfermos que llegaban, Madrid no ten¨ªa suficientes manos ni espacio para acoger una avalancha que alcanz¨® en su pico m¨¢s de 16.000 pacientes en agudos y 1.520 en las unidades de cuidados intensivos. La capacidad estructural del sistema p¨²blico es de 13.654 camas en planta y 470 de UCI, que tuvo el refuerzo de la privada: 6.819 plazas en planta y 141 de intensivos adicionales.
Reorganizar el sistema
El primer movimiento del Ejecutivo regional fue abrir Ifema como hospital de campa?a. Era un g¨¦lido 21 de marzo. Para dotarlo de personal, 1.400 profesionales, hab¨ªa que sacarlos de otro sitio. Y fue principalmente la primaria, el ¨¢mbito con mayores deficiencias de personal y recursos de todo el sistema sanitario. Se cerraron decenas de centros de salud, consultorios y los Servicios de Urgencias de Atenci¨®n Primaria (SUAP), que son los que atienden los fines de semana, las noches y los festivos; y las plantillas se reorganizaron para repartirse entre el recinto ferial y los centros que permanecieron abiertos.
¡°Dada la virulencia de la primera ola, hubo que reorganizar todo el sistema sanitario, p¨²blico y privado, para dar la mejor respuesta posible a esa situaci¨®n¡±, argumenta la Consejer¨ªa de Sanidad en respuesta a un cuestionario enviado por EL PA?S. La Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial premi¨® al Hospital de Ifema en su III Edici¨®n de Premios, dentro de la categor¨ªa a la labor de una instituci¨®n frente a la covid-19.
En los 41 d¨ªas que el centro de emergencias estuvo operativo se trat¨® a 3.811 pacientes y a pesar de que se desmantel¨® el 1 de mayo, la primaria tard¨® semanas en recomponerse. Hay ¨¢mbitos que jam¨¢s lo han hecho: los SUAP siguen cerrados m¨¢s de un a?o despu¨¦s. Sanidad explica que ese cierre se debe ¡°fundamentalmente a la seguridad del paciente¡±. ¡°Se trata de centros muy peque?os en los que resulta inviable asegurar un circuito de limpio y otro de sucio diferenciados para pacientes con sospecha de covid. La estrategia actual del Summa 112 se basa en el refuerzo de la atenci¨®n domiciliaria de las urgencias, que se ha reforzado con 20 unidades¡±, asegura la consejer¨ªa.
Esta fue la ¨¦poca m¨¢s cr¨ªtica de la epidemia en Madrid, en la que miles de mayores estaban muriendo en las residencias y en la que se establecieron criterios para no derivarlos a los hospitales y no saturarlos m¨¢s. Las UCI estructurales triplicaron su capacidad a base de horas extra, la implicaci¨®n en el trabajo de los intensivistas de otras especialidades, sobre todo de Anestesia, y ampliando su capacidad. Desde entonces, estas unidades solo tuvieron un respiro a principios de verano; a partir de entonces han estado pr¨¢cticamente siempre al l¨ªmite de su capacidad estructural, o super¨¢ndola.
¡°Se fue generando una estructura flexible o ficticia o como se quiera llamar, camas extra de quir¨®fanos, reanimaciones, que nos permiti¨® asumir ese desbordamiento inicial¡±, explica Isidro Prieto, intensivista y tesorero de la Sociedad de Medicina Intensiva de Madrid. Ocupar esas plazas, a?ade, ¡°significa paralizar la actividad habitual de un hospital que da atenci¨®n a las necesidades del resto de pacientes [no covid]¡±.
A eso, la Comunidad lo llam¨® ¡°elasticidad¡± y, cuando contabiliza las camas con las que cuenta, suma alrededor de 1.300, que son los datos que recoge el ministerio. No refleja la situaci¨®n real de esas ¨¢reas ni de esos profesionales. Una ¡°sobrecarga bestial¡±, define Prieto. No han tenido el mismo alivio que otros ¨¢mbitos asistenciales: ¡°Cuando ahora se dice que hay un 40% de ocupaci¨®n, molesta. Yo me pongo en el lugar de alguien que ve la televisi¨®n y da la impresi¨®n de que el 60% est¨¢n vac¨ªas. Pensar¨¢n, ?c¨®mo estoy bloqueado con 550? Pues porque esas camas que se cuentan no existen¡±.
Con la poblaci¨®n confinada en casa casi dos meses y el sistema cogiendo aire poco a poco, lleg¨® el momento de la desescalada. Madrid comenz¨® a exhibir la pol¨ªtica que ha abanderado desde entonces como la capital europea m¨¢s laxa en las restricciones. Quer¨ªa salir cuanto antes de las limitaciones del estado de alarma, a pesar de no cumplir con los requisitos para avanzar. Ayuso asegur¨® que s¨ª y advirti¨® entonces de que la regi¨®n pod¨ªa alcanzar el mill¨®n de parados para final de a?o: ¡°Y eso supondr¨¢ disturbios¡±.
Pero la m¨¢xima autoridad t¨¦cnica para tomar esa decisi¨®n en la Comunidad, Yolanda Fuentes, no aval¨® ese paso de fase. Con los datos que manejaba el 5 de mayo, su decisi¨®n fue clara: ¡°En estos momentos, evaluando los datos disponibles, no es recomendable cambiar de fase¡±. El Gobierno regional hizo o¨ªdos sordos y Fuentes dimiti¨®. La decisi¨®n de pasar a la fase 1 ¡°no estaba basada en criterios de salud¡±, expuso en su carta de despedida.
Madrid nunca reuni¨® los requisitos para desescalar. No reforz¨® la atenci¨®n primaria ni Salud P¨²blica (el departamento encargado, entre otras cosas, de los rastreos), dos de las condiciones que impon¨ªa la hoja de ruta marcada por el Gobierno.
Los rastreadores
A pocas semanas de completar las fases, el 8 de junio, D¨ªaz Ayuso anunci¨® un ¡°hospital de pandemias¡±. A¨²n no ten¨ªa nombre, pero s¨ª 50 millones disponibles y se construir¨ªa ante un posible rebrote en oto?o. Fernando Garc¨ªa, epidemi¨®logo y miembro de la Asociaci¨®n Madrile?a de Salud P¨²blica, habla de ¡°efectismo¡±.
Con la transmisi¨®n del virus bajando, la capacidad de las autonom¨ªas para perseguir el origen de los contagios se facilitaba y los expertos recomendaban nutrir al sistema de rastreadores. ¡°Madrid jam¨¢s tuvo los que necesitaba y todav¨ªa sigue estando por debajo de los 30 por cada 100.000 que se ped¨ªan, tiene alrededor de 700 [casi tres veces por debajo de esa indicaci¨®n]¡±. La consecuencia: Madrid sigue sin conocer el origen de casi la mitad de los casos que reporta mientras Canarias, la comunidad donde mejor funciona el rastreo, conoce m¨¢s del 87% del origen de los contagios, seg¨²n datos del Ministerio de Sanidad.
La comunidad asegura que mantiene 1.600 puestos ¡°de distintas categor¨ªas y ¨¢mbitos para el denominado rastreo¡±, pero no desglosa aquellos profesionales que se dedican a trazar el origen de los contagios y los que hacen el seguimiento de los contactos.
Desde que la segunda ola comenz¨® a tomar fuerza, la comunidad ha basado su estrategia de contenci¨®n en la perimetraci¨®n de las Zonas B¨¢sicas de Salud (ZBS) con m¨¢s incidencia y cribados de poblaciones. Un movimiento ¡°cosm¨¦tico¡±, apunta Garc¨ªa. El 18 de septiembre Ayuso activ¨® las primeras, 37 zonas. En la capital la barrera entre una y otra es inexistente, no hay controles y los vecinos a menudo cambian de una a otra sin ni siquiera darse cuenta. Sanidad defiende que las ZBS han permitido ¡°estudiar al detalle y controlar la evoluci¨®n de la transmisi¨®n y la calidad de la transmisi¨®n de los casos y los brotes por barrios y calle¡±.
Con respecto a la hosteler¨ªa, asegura que ha fijado ¡°medidas muy concretas para hacer de ese entorno un entorno seguro¡±. ¡°Esto va unido a la prohibici¨®n de reuniones en las casas, que es donde normalmente la poblaci¨®n se relaja en las medidas y existe m¨¢s riesgo¡±, se?ala. Esa restricci¨®n lleg¨® en octubre. Antes se hab¨ªan clausurado los parques, se limit¨® a seis las reuniones en toda la regi¨®n, pero no se cerraron bares, ni restaurantes, ni lugares de ocio, ni comercios, aunque s¨ª baj¨® el aforo al 50%.
Y arrancaron los cribados: de las 949.704 pruebas de ant¨ªgenos que realiz¨® la Comunidad hasta el pasado 15 de abril, salieron 5.034 diagn¨®sticos, mientras se eliminaba del protocolo las pruebas obligatorias para los contactos de un positivo, excepto para convivientes y personas vulnerables. Nunca estuvieron sobre la mesa medidas como el cierre de los interiores de la hosteler¨ªa, como aconsejaba el sem¨¢foro que el Ministerio de Sanidad y las comunidades aprobaron para situaciones de riesgo alto o muy alto, en las que Madrid ha transitado la mayor¨ªa de los d¨ªas desde que termin¨® el verano. S¨ª estaba ya en marcha la construcci¨®n del Zendal.
El Isabel Zendal
All¨ª empezaron a llegar las infecciones que no se evitaban con medidas preventivas a partir de diciembre. La Consejer¨ªa de Sanidad asegura sentirse ¡°cada vez m¨¢s orgullosa¡± de este centro, que ¡°permite descargar al resto de hospitales para que puedan atender mejor el resto de patolog¨ªas y mantener la actividad quir¨²rgica¡±. Asegura que evita en un 70% los ingresos en UCI en cuidados respiratorios intermedios y que su dise?o responde a minimizar la capacidad de transmisi¨®n del virus.
El Zendal ten¨ªa el viernes 522 pacientes ingresados, ¡°387 en agudos, 90 en UCRI [unidad de cuidados intermedios], 31 en UCI, y 14 en la unidad de recuperaci¨®n funciona¡±, cifr¨® el viceconsejero de Salud P¨²blica, Antonio Zapatero. Sirve para descargar al resto de centros de los pacientes m¨¢s leves y acumula una cuarta parte de los enfermos, pero no para los cr¨ªticos: su unidad de intensivos recoge el peso del 5% de graves. Tampoco all¨ª se puede tratar ninguna otra patolog¨ªa que no sea la insuficiencia respiratoria por covid. No cuenta con espacios como quir¨®fanos ante las complicaciones de los pacientes ¡ªque tienen que ser derivados a otros centros cuando ocurren¡ª ni con plantilla propia. ¡°No tienes personal y si no tienes personal, tienes un edificio y tienes un problema¡±, afirma Carlos Velayos, intensivista en el Hospital de Fuenlabrada.
A dos semanas de su apertura, el consejero de Sanidad a¨²n no hab¨ªa explicado de d¨®nde saldr¨ªa el personal. Cuando lo hizo, aludi¨® primero a voluntarios y, cuando no consiguieron suficientes, decidieron que ser¨ªan los contratos covid ¡ªlos que el Ejecutivo contrat¨® para la pandemia¡ª. Esta semana se unir¨¢n los residentes de quinto a?o de Intensiva.
Tambi¨¦n all¨ª, como en el estadio Wanda Metropolitano o el WiZink Center ¡ªjunto a hospitales y centros de atenci¨®n primaria de lunes a viernes, porque los fines de semana ese ¨¢mbito sigue cerrado¡ª, se vacuna desde hace semanas. Grandes espacios para acelerar la inmunizaci¨®n de la poblaci¨®n general que otras autonom¨ªas tambi¨¦n han habilitado.
Entre los ¡°multiples aciertos¡± que se atribuye la Consejer¨ªa de Sanidad est¨¢n apostar y fomentar el uso de mascarillas, el Hospital de Ifema, los 13 hoteles con atenci¨®n sanitaria, la coordinaci¨®n con la red privada, los planes de elasticidad de los hospitales, y apostar por las unidades de cuidados respiratorios intermedios, adem¨¢s de las UCI. El ¨²nico error que admite es ¡°haber cre¨ªdo al principio que el Gobierno iba a actuar con antelaci¨®n y diligencia¡±.
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Un sistema centrado en el hospital frente a la prevenci¨®n
Las carencias del sistema sanitario madrile?o estaban a la vista mucho antes de que estallara la pandemia de coronavirus en marzo de 2020. En enero de ese a?o, Yolanda Fuentes, entonces directora de Salud P¨²blica de la Comunidad de Madrid, sac¨® de su caj¨®n un viejo informe en el que ped¨ªa m¨¢s medios t¨¦cnicos y humanos para su departamento. Lo hab¨ªa presentado por primera vez en 2016, cuando tom¨® posesi¨®n. La petici¨®n cay¨® entonces en saco roto y la desempolv¨® casi cuatro a?os despu¨¦s para modernizar un departamento falto de personal y con un sistema inform¨¢tico arcaico. Todav¨ªa no hab¨ªa pandemia ni se la esperaba. En unas semanas todo cambi¨®. Madrid se convirti¨® en el epicentro de la mayor crisis sanitaria en un siglo y lo que no se hab¨ªa hecho en lustros no iba a cambiar entonces. La din¨¢mica no hizo m¨¢s que agudizarse.
En opini¨®n de Manuel Franco, portavoz de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica, Madrid sigue un sistema ¡°hospitalocentrista que no entiende la protecci¨®n de la salud¡±. As¨ª lo ve cuando se le pregunta por el Hospital Isabel Zendal, levantado en pocos meses al norte de Madrid para atender a pacientes con covid-19. ¡°Con un sistema tan enclenque no puedes invertir 200 millones en una infraestructura. Es un problema end¨¦mico e hist¨®rico de Madrid que tambi¨¦n pasa en el resto de Espa?a, entender la medicina desde la enfermedad y no desde la salud¡±. Ayuso habl¨® de ¡°hospital de pandemias¡±, pero seg¨²n los expertos ni es un hospital ni es para pandemias.
Jos¨¦ Le¨®n Paniagua, doctor arquitecto en el Instituto de Salud Carlos III con dilatada experiencia en el dise?o y construcci¨®n de hospitales desde el antiguo Insalud, explicaba hace unos meses que ¡°no hay hospitales de pandemias¡±. ¡°Hay centros espec¨ªficos para enfermedades infecciosas, adecuados para lo que son, pero esa tipolog¨ªa no existe porque los centros se dimensionan en funci¨®n de la poblaci¨®n, sus patolog¨ªas, la mortalidad, la morbilidad y la incidencia y frecuencia de cada especialidad cl¨ªnica, entre otras cuestiones. Pero una pandemia no se puede dimensionar porque la incertidumbre que la rodea es absoluta¡±, se?ala este experto.
La gesti¨®n de la pandemia, y la situaci¨®n de la sanidad p¨²blica madrile?a es uno de los ejes sobre los que gira la campa?a para las elecciones del 4 de mayo. En el debate de los candidatos del pasado mi¨¦rcoles, fue el ¨¢mbito en el que la presidenta regional y candidata a la reelecci¨®n, Isabel D¨ªaz Ayuso, mostr¨® mayor debilidad.