Salud mental, la gran olvidada del embarazo

¡°El embarazo supone una crisis vital de primer orden para la mujer y, junto con ella, para toda la familia. Es, adem¨¢s, la puerta de entrada a la larga y compleja etapa de crianza que simultaneamos con otros muchos roles¡±. Para Patricia Fern¨¢ndez, psic¨®loga cl¨ªnica y autora de Psicolog¨ªa del embarazo (S¨ªntesis), la maternidad en su conjunto conlleva cambios profundos a nivel identitario y c¨®mo se viva en el inicio, desde la preconcepci¨®n incluso, marcar¨¢ la salud mental materna, los v¨ªnculos y las din¨¢micas familiares.

La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) estima que el 25% de las embarazadas experimenta algu?n tipo de malestar psi?quico significativo y que una de cada cinco madres primerizas va a padecer algu?n tipo de trastorno del estado de a?nimo o de ansiedad durante el embarazo y el posparto.

Raquel Carmona, psiquiatra y directora del programa de salud mental perinatal del ?rea Sanitaria Norte de C¨®rdoba, se?ala que esta cifra puede ser au?n mayor, ya que existe un infradiagno?stico de los trastornos mentales perinatales por diferentes motivos, entre ellos el estigma asociado a la enfermedad mental que en la perinatalidad cobra au?n ma?s importancia. ¡°En Espan?a no tenemos datos, pero podemos hacer una estimacio?n a partir de las cifras globales y hacernos a la idea de que la prevalencia de los trastornos mentales perinatales es muy elevada y de que necesitamos planes de accio?n concretos para prevenirlos y tratarlos. Subestimar estas patologi?as conduce a la ausencia de tratamientos adecuados en buena parte de los casos¡±, cuenta.

Los problemas de salud mental ma?s frecuentes, seg¨²n Carmona, son los trastornos afectivos (depresio?n y ansiedad). Aunque las mujeres experimentan tambi¨¦n muchos otros problemas de salud durante esta etapa, al igual que en otros momentos vitales, la gestacio?n es para la experta un momento de enorme vulnerabilidad que predispone a las mujeres al primer episodio de un trastorno mental o a un mayor riesgo de reca¨ªda de patologi?as previas ya diagnosticadas.

Patricia Fern¨¢ndez, por ejemplo, ha observado en consulta que los trastornos obsesivos son muy frecuentes en el embarazo. ¡°El miedo al impulso de agresi¨®n o al contagio generan mucha confusi¨®n y angustia muy incapacitantes. La negaci¨®n de embarazo ser¨ªa el caso m¨¢s llamativo y uno de los factores de riesgo a considerar para la psicopatolog¨ªa de la d¨ªada madre bebe¡±, explica.

El ¨²ltimo Informe Euro-Peristat (2015-2019), que analiza peri¨®dicamente desde 2008 la salud y el cuidado de mujeres embarazadas y beb¨¦s en Europa como medidor del bienestar de las poblaciones, se?alaba que para la madre, los malos resultados relacionados con el embarazo pueden tener efectos duraderos en salud mental y asociarse con morbilidad en etapas posteriores de la vida.

En este sentido, el ¨²ltimo informe elaborado por el programa de investigaci¨®n de Reino Unido MBRRACE-UK, que ha investigado la mortalidad materna en este pa¨ªs entre 2018 y 2020, alertaba de que por primera vez las muertes por suicidio han sido una de las principales causas de muertes maternas directas.

Jenny Kurinczuk, profesora de la Unidad Nacional de Epidemiolog¨ªa Perinatal (NPEU) de la Universidad de Oxford y directora de este programa de investigaci¨®n, explica que este aumento sustancial en la tasa de suicidio evidencia que la salud mental de las madres se ha deteriorado sustancialmente. ¡°Los resultados incluyen por primera vez datos del per¨ªodo pand¨¦mico, ya que cubren el per¨ªodo 2018-2020. Queda por ver, y publicaremos los datos m¨¢s adelante este a?o, si esto se mantuvo en el segundo a?o de la pandemia¡±. En comparaci¨®n con los datos recopilados entre 2017 y 2019, las mujeres ten¨ªan tres veces m¨¢s posibilidades de morir por suicidio durante las seis semanas siguientes al fin de la gestaci¨®n.

Intervenci¨®n temprana

En Espa?a no existe un programa similar al MBRRACE-UK que siga la salud mental de las madres y su morbilidad, pero Jenny Kurinczuk cree que muchos de los factores y recomendaciones identificados en sus informes podr¨ªan extrapolarse a nuestro contexto. El objetivo de este tipo de investigaciones es mejorar la salud perinatal, lo que puede lograrse mejorando las pol¨ªticas de salud, la atenci¨®n a las madres y sus familias y, sobre todo, a trav¨¦s de la prevenci¨®n.

Para Raquel Carmona, la visibilizacio?n de la salud mental perinatal y de los trastornos mentales que se pueden dar en esta etapa de la vida de la mujer ya es por si? misma una potente herramienta de prevencio?n. ¡°Las mujeres deben conocer que pueden sufrir en el embarazo y en el posparto una enfermedad mental y los profesionales incluir en los protocolos de atencio?n del embarazo las pruebas para detectarlos¡±, sostiene. Si se padecen trastornos previamente, existe, seg¨²n la experta, un riesgo ma?s elevado de empeorar, por lo que se recomienda acudir al especialista en salud mental perinatal para planificar el embarazo y mantener el seguimiento del mismo.

Fern¨¢ndez considera que incluir la valoraci¨®n de la salud mental desde el embarazo es un paso necesario para poder dar una respuesta especializada a los problemas de salud mental de las mujeres que tan a menudo debutan o se intensifican en este tiempo de transici¨®n hacia la maternidad. Actualmente, solo el protocolo de seguimiento del embarazo en Catalu?a incluye desde 2018 un cribado de salud mental como parte de las revisiones con la matrona.

La evaluaci¨®n de la salud mental de la embarazada se realiza durante la gestaci¨®n (una primera entre las semanas seis y diez; una segunda entre la doce y catorce; y una ¨²ltima entre la semana veintinueve y treinta) y despu¨¦s a las seis semanas tras el parto.

Gemma Olivera, matrona en Atenci¨®n Primaria en Mollet del Vall¨¨s (Barcelona), insiste en la importancia de este tipo de protocolo y de los buenos resultados que han experimentado desde que se implement¨®. ¡°Mi experiencia con las mujeres que atiendo es positiva. En nuestro centro contamos con una psic¨®loga en el equipo, que es a qui¨¦n derivamos cuando detectamos problemas de salud mental materna, y el grado de satisfacci¨®n es muy alto. Trabajamos en coordinaci¨®n con el equipo de salud mental del Hospital Clinic, que tiene un programa especial donde podemos derivar a madres con patolog¨ªa mental m¨¢s grave que requieran de atenci¨®n por parte de psiquiatr¨ªa¡±.

La psic¨®loga Fern¨¢ndez Lorenzo sostiene que este tipo de protocolos no s¨®lo pueden prevenir una parte importante de los problemas relacionados con la salud mental materna en el posparto y a lo largo del puerperio a trav¨¦s de la intervenci¨®n temprana, sino tambi¨¦n muchos de los problemas psicoafectivos que m¨¢s tarde desarrollar¨¢ el ni?o. ¡°Ofrecer acompa?amiento especializado desde el embarazo a las gestantes vulnerables o que ya arrastran diversas psicopatolog¨ªas y fragilidad ps¨ªquica es una medida de alto impacto en tanto que, sosteniendo a quien es la figura de apego primaria de la criatura, contribuimos a cimentar la salud mental de sus hijos¡±, argumenta la experta.

Un contexto complejo

La matrona Rachelle Garcia Selig planteaba en un texto publicado en su web en 2020 que la epidemia de trastornos de salud mental materna no est¨¢ en los ¡°cuerpos¡± de las madres, sino que son es el s¨ªntoma del desequilibrio que existe entre sus formas de vida y sus necesidades m¨¢s humanas. Por ello, dec¨ªa que era fundamental analizar la realidad a la que se enfrentan muchas mujeres hoy en d¨ªa en su tr¨¢nsito a la maternidad.

Es una realidad marcada muchas veces por la soledad, la ausencia de apoyos sociales e institucionales, las hiperexigencias y la precariedad, y en la que no encajan los cambios f¨ªsicos y emocionales que conlleva el embarazo ni, despu¨¦s, la crianza. ¡°El tiempo de embarazo es un tiempo de gestar vida, pero tambi¨¦n de gestar una nueva identidad y esto no siempre es posible¡±, advierte Patricia Fern¨¢ndez.

Sobre este cambio profundo, Susanna Carmona Ca?abate, psic¨®loga cl¨ªnica y doctora en neurociencias que dirige el equipo de investigaci¨®n Neuromaternal del Instituto de Investigaci¨®n Sanitaria del Hospital Universitario Gregorio Mara?¨®n, explica que durante el primer embarazo el cerebro de la mujer se modifica de forma dr¨¢stica. ¡°Los cambios cerebrales que caracterizan este periodo vital son tan marcados que actualmente la comunidad cient¨ªfica considera el embarazo la etapa de mayor plasticidad cerebral de la vida adulta¡±, dice.

Seg¨²n las investigaciones llevadas a cabo por su equipo, en el embarazo el cerebro vuelve a tornarse pl¨¢stico, favoreciendo la adaptaci¨®n a los enormes requerimientos que depara la llegada de un beb¨¦. ¡°Las fluctuaciones hormonales que acompa?a al embarazo, en especial las esteroideas, remodelan nuestro cerebro para afrontar los retos de la maternidad. Durante este proceso de modificaci¨®n nuestro cerebro tambi¨¦n se vuelve m¨¢s vulnerable a posibles eventos adversos que alteren su funcionamiento. Si eso ocurre, necesitaremos tiempo y esfuerzo para repararlo o para reconstruirlo, sabiendo que es probable que no vuelva a su estado original¡±, explica.

La investigadora explica que el cerebro necesita una gu¨ªa a la cual adaptarse, necesita prever qu¨¦ retos se presentar¨¢n y cu¨¢l ser¨¢ la mejor manera de afrontarlos. ¡°El cerebro necesita tiempo y exposici¨®n para aprender sus nuevas funciones. Es un proceso largo plagado de ¨¦xitos y fracasos y la ambivalencia que estos conllevan. Es evidente que el sistema actual no facilita ese tiempo y ni esa exposici¨®n¡±, cuenta, y a?ade que la actual idealizaci¨®n de la maternidad, ¡°tan sesgada¡±, no ayuda a las madres a encuadrar en un marco realista lo que les est¨¢ sucediendo.

La implicaci¨®n espec¨ªfica de los cambios cerebrales en patolog¨ªas de salud mental est¨¢ a¨²n por determinar, pero la experta insiste en no olvidar que las ¡°grietas¡± que pueden darse durante el modelado del cerebro en la gestaci¨®n, como si de un trozo de arcilla se tratase, requieren atenci¨®n, tiempo y sost¨¦n estructural. ¡°Si eso no se proporciona, si no se cuida a la madre en el periodo perinatal, puede que las ¡°grietas¡± acaben por colapsar la estructura, afectando a la salud de la diada madre-hijo, no s¨®lo en el posparto, sino tambi¨¦n a largo plazo¡±, concluye.

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