Joaqu¨ªn Mosquera, onc¨®logo: ¡°La gran traba en c¨¢ncer de pulm¨®n es no tener un cribado para adelantarte a la enfermedad¡±

A lo largo de este a?o se diagnosticar¨¢n unos 31.200 casos de c¨¢ncer de pulm¨®n en Espa?a, seg¨²n las estimaciones de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). Se trata de uno de los tumores m¨¢s frecuentes y, tambi¨¦n, de los m¨¢s devastadores: en muchas ocasiones, su capacidad para permanecer silente, sin dar s¨ªntomas hasta que la enfermedad est¨¢ avanzada, lastra el abordaje terap¨¦utico. La supervivencia global a cinco a?os apenas alcanza el 13%, aunque el pron¨®stico de cada paciente depende mucho del apellido que lleve ese tumor.

Dentro del saco del c¨¢ncer de pulm¨®n conviven, de hecho, ¡°muchas enfermedades diferentes¡±, matiza Joaqu¨ªn Mosquera, onc¨®logo del Complejo Hospitalario Universitario de A Coru?a (CHUAC). ¡°Cada paciente es un mundo¡±, dice, y el curso que sigue la enfermedad puede ser radicalmente distinto seg¨²n el subtipo de tumor que se manifieste. Mosquera (A Coru?a, 37 a?os) reivindica que, pese a la complejidad de este c¨¢ncer, s¨ª ha habido avances cient¨ªficos que han ido dando peque?os pasos para mejorar la supervivencia. Uno de los ¨²ltimos estudios en los que ¨¦l mismo ha participado, por ejemplo, el NADIM II, ha constatado la eficacia de una combinaci¨®n de inmunoterapia y quimioterapia antes de someterse a la cirug¨ªa para un subgrupo de pacientes con enfermedad avanzada ¡ªen estadio III-A¡ª. La investigaci¨®n, coordinada por el Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Pulm¨®n y publicada en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, mostr¨® que los pacientes a los que se les administr¨® el combo de f¨¢rmacos tuvieron una supervivencia mayor que los que recibieron solo quimioterapia: un 85% de los pacientes estaban vivos a los dos a?os frente al 63% con el enfoque tradicional.

Pregunta. El c¨¢ncer de pulm¨®n sigue siendo uno de los tumores con peor pron¨®stico. ?Por qu¨¦ no se avanza tanto?

Respuesta. Creo que s¨ª que se avanza, pero, al final, el c¨¢ncer de pulm¨®n son muchas enfermedades distintas: no tiene nada que ver el tumor de c¨¦lula peque?a o micr¨®c¨ªtico con el c¨¢ncer de c¨¦lulas no peque?as (no microc¨ªtico), donde s¨ª hay muchos avances. Y luego, es muy importante determinar si hay una alteraci¨®n molecular para poder hacer un tratamiento dirigido contra ella. Cada una es una enfermedad distinta que tienen supervivencias y respuestas diferentes a los tratamientos. Pero s¨ª que hay avances: el gran avance de los ¨²ltimos 10 o 15 a?os es identificar distintas alteraciones moleculares y desarrollar terapias dirigidas contra ellas y luego, la incorporaci¨®n de la inmunoterapia a los distintos estadios de la enfermedad.

P. Ahora se le ha empezado a poner, efectivamente, apellidos a los tumores de pulm¨®n, pero, ?cu¨¢les son las principales trabas que pone la propia biolog¨ªa del tumor para combatirlo?

R. El problema que hay es que, el c¨¢ncer de pulm¨®n, generalmente, cuando da s¨ªntomas, ya est¨¢ avanzado. Por eso es muy importante intentar hacer un screening, como en c¨¢ncer de mama, para intentar detectarlo en estadios m¨¢s tempranos y que se pueda abordar con cirug¨ªa o radioterapia. Cuanto m¨¢s avanzado est¨¢ el tumor, m¨¢s agresivo es, m¨¢s s¨ªntomas da al paciente y m¨¢s dif¨ªcil es intentar un tratamiento. El c¨¢ncer de pulm¨®n microc¨ªtico es el m¨¢s agresivo que hay y, generalmente, cuando se diagnostica, ya est¨¢ avanzado, pero el tumor de pulm¨®n de c¨¦lulas no peque?as se puede detectar, en algunos casos, de forma m¨¢s temprana. La gran traba en c¨¢ncer de pulm¨®n es no tener un cribado que te permita adelantarte a la enfermedad.

P. A prop¨®sito del cribado, en una reuni¨®n del Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Pulm¨®n hubo un debate sobre el tema, con argumentos a favor y en contra. ?Cree que deber¨ªa implantarse?

R. S¨ª. Tiene que hacerse por grupos de riesgo: en pacientes grandes fumadores s¨ª que se deber¨ªa de intentar realizar un TAC de baja densidad para detectar n¨®dulos incipientes antes de que crezcan o se diseminen por el cuerpo.

El c¨¢ncer de pulm¨®n son muchas enfermedades distintas que tienen supervivencias y respuestas diferentes a los tratamientos¡±

P. ?Hay evidencia suficiente ahora mismo para apoyar esta estrategia?

R. S¨ª que la hay. Como todos los screening, supone un impacto econ¨®mico importante, pero todo lo que sea adelantarnos a que aparezca la enfermedad, va a suponer un beneficio tanto a las personas como para los sistemas nacionales de salud. La principal causa de c¨¢ncer de pulm¨®n es el tabaco, as¨ª que los grandes fumadores ser¨ªan probablemente los primeros indicados en las edades habituales de aparici¨®n de esto, que ser¨ªa entre los 50 y 70 a?os.

P. La poblaci¨®n sabe que fumar es malo, pero todav¨ªa hay un 20% de fumadores diarios. ?Qu¨¦ falla?

R. Es un tema complejo porque no es que al fumar autom¨¢ticamente aparezca una enfermedad. Hay un tiempo de latencia para eso. Ahora mismo estamos viendo en las consultas un gran boom de fumadoras porque son las que se incorporaron a fumar en los a?os sesenta o setenta y ahora est¨¢n desarrollando un tumor. Para poder ver el efecto de las campa?as de no fumar en j¨®venes, habr¨¢ que esperar a?os. Pero yo s¨ª creo que hay un cambio de paradigma: la gente sigue fumando, pero porcentualmente cada vez menos. Las campa?as de prohibici¨®n en m¨¢s sitios p¨²blicos y la concienciaci¨®n a nivel de medios audiovisuales (series, pel¨ªculas¡­) va teniendo m¨¢s calado. La gente es m¨¢s consciente de todo eso. Fumadores, por desgracia, va a ver siempre, porque hay un componente social muy importante del tabaco, sobre todo, en fiestas y reuniones, y luego, hasta que no haya de verdad una concienciaci¨®n a nivel gubernamental sobre el tabaco, y al final va a ser una pescadilla que se muerde la cola: por muchas campa?as que hagan, si el tabaco sigue siendo accesible, el problema est¨¢ ah¨ª.

P. ?Qu¨¦ les dicen los pacientes en la consulta cuando llegan ustedes con un diagn¨®stico de c¨¢ncer de pulm¨®n por culpa del tabaco?

R. Cada paciente es un mundo. Hay gente que se lo toma como que ha estado jugando con una ruleta rusa y le ha tocado; hay tambi¨¦n mucho sentimiento de culpa; otros se sorprenden porque hay gente que ha dejado de fumar hace 15 a?os y tras esos a?os aparece un c¨¢ncer de pulm¨®n porque el da?o est¨¢ ah¨ª. Tambi¨¦n hay gente que sigue fumando porque dice: ¡®Total, para lo que me queda¡­¡±. Pero aqu¨ª hay que matizar que la respuesta a los tratamientos es peor entre la gente que sigue fumando respecto a los que lo han dejado.

P. Un estudio estimaba que dejar de fumar antes de los 35 iguala el riesgo de muerte con los no fumadores. ?Cu¨¢l es el impacto realmente de dejarlo? ?C¨®mo se relaciona con el riesgo de tener un tumor?

R. No podr¨ªa decir un dato de a qu¨¦ edad se iguala. Por desgracia, el cuerpo tiene memoria y el riesgo est¨¢ ah¨ª y se mantiene. Pero lo importante no es tanto el tiempo como el consumo que se hiciese. No es lo mismo un consumo espor¨¢dico de un pitillo suelto que el de la gente que tiene un h¨¢bito continuo. Y tambi¨¦n se valora mucho en estos grandes fumadores cu¨¢ndo encienden el primer pitillo: hay personas que, en la propia cama, cuando se levantan, ya se encienden el primer cigarrillo y eso es un marcador de gravedad de consumo.

P. La ciencia avanza en la investigaci¨®n y el estudio NADIM II es un ejemplo de medicina personalizada de precisi¨®n. ?Qu¨¦ repercusiones va a tener?

R. Por desgracia, el c¨¢ncer de pulm¨®n hoy en d¨ªa, en la mayor parte de los casos, se diagnostica con met¨¢stasis o en estadio avanzado ¡ªes decir, que por lo menos hay ganglios afectados¡ª. Entonces, todo lo que nos podamos adelantar a que aparezca eso es un gran avance. El NADIM II busca combinar quimioterapia e inmunoterapia antes de la cirug¨ªa ¡ªeso es la neoadyuvancia¡ª para intentar buscar una respuesta lo m¨¢s completa posible para facilitar la cirug¨ªa y, de alguna manera, la curaci¨®n del paciente. En este estudio, el 93% de pacientes se consiguen operar frente al 69% tratados solo con quimioterapia que lo lograban.

P. La inmunoterapia ha llegado tambi¨¦n al microc¨ªtico de forma modesta, pero, ?qu¨¦ sucede con ese tumor? ?Se detecta tarde o tienen particularidades que lo hacen especialmente complejo?

R. Es un tumor muy diferente. El microc¨ªtico no tiene nada que ver con el no microc¨ªtico, son dos enfermedades completamente diferentes. El de c¨¦lulas peque?as es un c¨¢ncer en el que no suelen aparecer alteraciones moleculares sobre las que podamos hacer un tratamiento dirigido y est¨¢ pr¨¢cticamente todo asociado al consumo de tabaco. Adem¨¢s, est¨¢ m¨¢s en la estirpe de los tumores neuroendocrinos y es un c¨¢ncer en el que, en los ¨²ltimos 30 a?os, ha habido muy pocos avances. La incorporaci¨®n de la inmunoterapia con la quimioterapia para tratamiento del microc¨ªtrico con enfermedad avanzada s¨ª ha sido una revoluci¨®n porque ha aportado luz en un campo en el que no hab¨ªa mucha.

P. ?Ahora en investigaci¨®n se est¨¢n centrando en explotar la combinaci¨®n de f¨¢rmacos?

R. Efectivamente, las combinaciones de f¨¢rmacos son una muy buena arma, pero tambi¨¦n tiene un doble filo. No son inocuos, dan efectos secundarios y, aunque estamos cada vez m¨¢s entrenados para verlos, no podemos bajar la guardia porque se suman efectos. Por ejemplo, est¨¢n las toxicidades inmunorelacionadas: lo que hacemos con la inmunoterapia es modular la propia respuesta inmune del cuerpo, que sean nuestras propias c¨¦lulas de defensa, los linfocitos T, los que ataquen a las c¨¦lulas del c¨¢ncer; pero, a veces, ocurre que esos linfocitos se rebelan contra el propio cuerpo y producen da?o. Por suerte, no son frecuentes, pero tampoco tenemos ahora mismo las herramientas para, antes de empezar un tratamiento, poder diferenciar qu¨¦ pacientes van a ser buenos respondedores, cu¨¢les no van a responder o qu¨¦ pacientes desarrollar¨¢n una toxicidad.

Hay personas que, en la propia cama, cuando se levantan, ya se encienden el primer cigarrillo y eso es un marcador de gravedad de consumo¡±

P. Cuando se habla de c¨¢ncer de pulm¨®n, se piensa directamente en el tabaco. ?Qu¨¦ sucede con las personas no fumadoras que desarrollan este tipo de tumores? ?C¨®mo se explica?

R. El tabaco es la principal causa sin ning¨²n tipo de duda. Pero hay otras causas establecidas, por ejemplo, el asbesto [amianto] o el rad¨®n. Pero hay gente en la que, por desgracia, no se le identifica un factor de riesgo y en estos pacientes, lo primero que hay que hacer es buscar una alteraci¨®n molecular subyacente e intentar tratarla de forma lo m¨¢s dirigida posible.

P. Un estudio publicado en Nature tambi¨¦n se?alaba al papel de la contaminaci¨®n en miles de muertes por c¨¢ncer de pulm¨®n. ?Qu¨¦ saben del rol de la poluci¨®n en esto?

R. Es muy dif¨ªcil cuantificar el da?o que hace solo un factor porque, al evaluar estos estudios poblacionales, entran en juego muchos factores. La contaminaci¨®n ambiental, sobre todo en las grandes ciudades, tiene un papel muy importante, ya no solo a nivel de desarrollar un tumor, sino tambi¨¦n de otras enfermedades respiratorias. Pero cuantificar el impacto real es dif¨ªcil. Evidentemente, hay una tendencia clara de aumento de enfermedades a mayor contaminaci¨®n ambiental.

P. Ahora est¨¢n apareciendo m¨¢s casos de c¨¢ncer en mujeres fumadoras. ?Los tumores de pulm¨®n se comportan igual en hombres y mujeres?

R. Se comportan de forma diferente. La presencia de distintos tumores es ligeramente distinta y el perfil de respuesta para los tratamientos es diferente, sobre todo, a la inmunoterapia: parece que hay cierta tendencia a una peor respuesta, pero no me gusta generar una alarma con esto. No porque sea una mujer que fume va a responder siempre peor, pero estos son peque?os factores que hay que tener en cuenta, sobre todo, al evaluar la respuesta. La sintomatolog¨ªa, aparentemente, es la misma, pero la medicina ha sido muy androc¨¦ntrica y ahora se ve que la percepci¨®n de la enfermedad y del dolor es diferente entre hombres y mujeres.

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