As¨ª es el protocolo de atenci¨®n primaria con el que Madrid intentar¨¢ saltar a la fase 1
Hasta el pasado domingo, los centros de salud no recibieron las instrucciones precisas para la obligatoria detecci¨®n precoz y seguimiento de casos de coronavirus
Pasar a fase 1. Esa volvi¨® a ser la petici¨®n este lunes de la Comunidad de Madrid al Ministerio de Sanidad durante el Consejo Interterritorial de Salud, una solicitud verbal que deber¨¢ ser formalizada este mi¨¦rcoles con el env¨ªo del informe t¨¦cnico que la respalde. Pero ?qu¨¦ ha cambiado en la regi¨®n desde el pasado viernes, tras la dimisi¨®n de la directora de Salud P¨²blica por negarse a avalar la petici¨®n del cambio de fase y la decisi¨®n de los expertos de que Madrid deb¨ªa esperar? Las razones para continuar en la fase 0 fueron, principalmente, unas unidades de cuidados intensivos (UCI) no lo suficientemente descargadas y la falta de refuerzo en atenci¨®n primaria, sin personal suficiente y sin un protocolo para la detecci¨®n y el seguimiento de nuevos casos de coronavirus.
La presi¨®n en las UCI, que no depende tanto de la acci¨®n pol¨ªtica como de la propia evoluci¨®n de la enfermedad de los pacientes, ha bajado: este martes hay 431 graves en esas camas y es el segundo d¨ªa que la ocupaci¨®n se mantiene por debajo del 100% de la capacidad original del sistema p¨²blico con la que Madrid comenz¨® la crisis, 500 puestos. En atenci¨®n primaria, los 648 contratos que anunci¨® el consejero de Sanidad, Enrique Ruiz Escudero, a¨²n no han llegado y hasta el domingo por la noche los centros de salud no recibieron ese protocolo para comenzar con el rastreo obligatorio que permita avanzar en el control de la pandemia y, por tanto, en la relajaci¨®n del confinamiento. El viernes, cuando Madrid pidi¨® el paso a la fase 1, pretend¨ªa hacerlo sin cumplir con los requisitos establecidos por el ministerio.
Ahora ese documento establece el procedimiento para catalogar los casos sospechosos, los positivos confirmados y los contactos estrechos, obliga a entregar los resultados de laboratorio en un m¨¢ximo de 48 horas y especifica que los ¡°test r¨¢pidos, en general, no deben usarse para el diagn¨®stico ni para la toma de decisiones cl¨ªnicas, hasta que est¨¦ disponible la evidencia que respalde su uso para estas indicaciones". "No se recomienda la utilizaci¨®n de test serol¨®gicos r¨¢pidos para el diagn¨®stico de casos¡±, a?ade.
?Para qu¨¦ servir¨¢n los test r¨¢pidos?
Seg¨²n el documento, las indicaciones de los test serol¨®gicos en atenci¨®n primaria para los casos asintom¨¢ticos ser¨¢n:
Para el conocimiento del estado serol¨®gico de pacientes que han sido clasificados como ¡°posibles¡±, en los que en el momento de la valoraci¨®n han pasado al menos 14 d¨ªas desde la fecha de diagn¨®stico y que est¨¢n asintom¨¢ticos. En estos casos, si el criterio del m¨¦dico lo aconseja, puede realizarse la valoraci¨®n serol¨®gica.
Para la realizaci¨®n de estudios reglados, para conocer el estado serol¨®gico de poblaciones espec¨ªficas que est¨¢n asintom¨¢ticas.?
Y, en pacientes asintom¨¢ticos por criterio m¨¦dico, para la detecci¨®n de casos con infecci¨®n resuelta.
El protocolo exige tambi¨¦n que se reajusten las agendas de los profesionales con los calificados de ¡°huecos TEL¡± para la atenci¨®n telef¨®nica a los pacientes, que deber¨¢ ser el mismo d¨ªa que el paciente haya llamado. Da las instrucciones para el triaje que ha de existir a la entrada de los centros y los circuitos separados para pacientes sospechosos de covid-19 y otras patolog¨ªas: los pacientes sospechosos de esta infecci¨®n deber¨¢n acudir con mascarilla obligatoria y ser¨¢n citados en el centro ¡°en las franjas horarias con menor afluencia de pacientes¡±.
Casos positivos y sospechos y contactos estrechos
El protocolo establece como casos confirmados aquellos "con o sin cuadro cl¨ªnico pero con PCR u otra t¨¦cnica de diagn¨®stico molecular que se considere adecuada positiva y aquellos que cumplan con los criterios cl¨ªnicos, con PCR negativa y resultado positivo a IgM [que tenga anticuerpos] por serolog¨ªa (no por test r¨¢pido)".
Los probables ser¨¢n los casos de infecci¨®n respiratoria aguda grave con criterio cl¨ªnico y radiol¨®gico compatible con covid-19 con resultado PCR negativo o no concluyente.
Los contactos estrechos ser¨¢n ¡°cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso: personal sanitario o sociosanitario que no han utilizado las medidas de protecci¨®n adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto f¨ªsico similar¡± y ¡°cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros (por ejemplo, convivientes, visitas) y durante m¨¢s de 15 minutos¡±.
Tambi¨¦n establece una gu¨ªa para la toma, conservaci¨®n y env¨ªo de las muestras ¡ªse recoger¨¢n diariamente por un servicio de mensajer¨ªa¡ª para su an¨¢lisis y el registro de resultados e incide en que se ponga ¡°especial foco¡± en la fecha de inicio de los s¨ªntomas. ¡°Se est¨¢ desplegando la integraci¨®n e informatizaci¨®n de la prueba mediante el laboratorio autom¨¢tico con cada hospital de referencia para garantizar la trazabilidad de la muestra y la vuelta de resultados¡±, reza el documento.
El resultado de la prueba se integra en la historia cl¨ªnica de cada paciente y esos datos se enviar¨¢n de forma autom¨¢tica y diariamente al ¨¢rea de Epidemiolog¨ªa de la Direcci¨®n General de Salud P¨²blica. ¡°Es necesario que ante la ausencia de profesionales se organice el circuito para garantizar la revisi¨®n de los resultados de laboratorio y la realizaci¨®n del registro de la encuesta, as¨ª como la atenci¨®n que requieren los casos confirmados mediante [pruebas diagn¨®sticas] PCR en esta fase de transici¨®n¡±.
Programas que funcionan pero sin personal de refuerzo para manejarlos
C¨®mo garantizar esa posible ausencia de profesionales es lo que no indica el documento. Este martes, ya funcionan en el sistema inform¨¢tico de atenci¨®n primaria los programas de seguimiento, sospecha, detecci¨®n precoz y el del resultado de pruebas, pero ¡°hay lo que ha habido desde el principio", asegura Antonio Cabrera, m¨¦dico de Medicina de Familia en el centro de salud Daroca, en el distrito de Ciudad Lineal de la capital. "Nada nuevo. Ni m¨¢s personal para hacer ese trabajo extra ni materializaci¨®n de la coordinaci¨®n con Salud P¨²blica¡±, critica Cabrera.
En su centro har¨ªan falta 10 personas de refuerzo para ponerse en marcha. ¡°El c¨¢lculo m¨¢s ¨®ptimo es que haya un rastreador por cada 5.000 ciudadanos [es la cifra que se va a poner en marcha en Alemania]. Aqu¨ª atendemos alrededor de 50.000 tarjetas sanitarias. Los recursos que han destinado son claramente insuficientes¡±, alega este facultativo. Seg¨²n ese c¨¢lculo, Madrid necesita 1.328 de esos rastreadores, personal para detectar casos sospechosos, investigar los contactos estrechos que ha tenido el afectado mediante una entrevista con preguntas espec¨ªficas y anotar esa informaci¨®n en un sistema inform¨¢tico.
Para hacer ese trabajo se iban a incorporar este lunes los 16 residentes de ¨²ltimo a?o de Medicina Preventiva que hay en la Comunidad. Pero, tras una reuni¨®n este lunes en la que no se terminaron de acordar las condiciones y una segunda fallida la ma?ana de este martes ¡ªse convoc¨® a los residentes de nuevo en la gerencia de Atenci¨®n Primaria, pero se anul¨®¡ª, esa incorporaci¨®n, por el momento, no se va a producir.
El c¨¢lculo m¨¢s ¨®ptimo es que haya un rastreador por cada 5.000 ciudadanosAntonio Cabrera, m¨¦dico de atenci¨®n primaria
¡°Sin contar con que a Madrid, sin pandemia, le har¨ªan falta alrededor de 600 m¨¦dicos, 160 pediatras y unas 700 enfermeras para ponernos en la media nacional de tarjetas sanitarias por profesional. Estamos hablando de casi 1.500 personas solo para ponernos en la media, ya no te digo para dar respuesta a algo extraordinario¡±, a?ade Cabrera.
Aunque el ojo del hurac¨¢n ha estado en los hospitales, los centros de salud han estado lejos de estar parados. Los que se mantuvieron abiertos tras la reorganizaci¨®n de la atenci¨®n primaria para dotar al hospital de campa?a de Ifema de profesionales, que funcion¨® mayoritariamente por el trabajo de personal de esta ¨¢rea, han estado haciendo miles de llamadas para el seguimiento telef¨®nico de pacientes leves de covid-19 ¡ªllevan un total de 285.771 pacientes en seguimiento acumulados¡ª, han hecho atenci¨®n domiciliaria y han continuado en la medida de lo posible con sus pacientes habituales.
El futuro de los residentes de medicina de familia sigue en el aire
¡°Aunque ha bajado el pico de casos, yo sigo teniendo que hacer 50 llamadas a mis pacientes, covid y no covid, porque no han desaparecido el resto de problemas de salud. Hay que evaluar si tienen que venir aqu¨ª, si hay que verlos en persona, adem¨¢s la carga burocr¨¢tica de las bajas que han surgido por covid y ahora la detecci¨®n precoz con el rastreo y los test masivos¡±, enumera el facultativo. Hasta ayer, la orden de la consejer¨ªa era hacer PCR a los servicios esenciales (polic¨ªa, bomberos, sociosanitarios...), ahora ¡°tambi¨¦n a aquellos que tengan s¨ªntomas leves¡±, a?ade Cabrera.
Charo Cadenas, enfermera en un centro de salud de M¨®stoles, cuenta que han pedido refuerzo de personal este mismo lunes: ¡°No s¨¦ si en la pr¨®xima semana llegar¨¢, por el momento, nuestra plantilla es la de siempre para todo este cambio, que empieza ya hoy¡±. Relata como han tenido que hacer malabares para ajustar la plantilla a los turnos, al nuevo triaje, a la carga de la burocr¨¢tica de los programas inform¨¢ticos y la a?adida de los domicilios: ¡°Que son m¨¢s y a los que hay que acudir con todas las medidas de seguridad y las viseras que tenemos son mal¨ªsimas, casi no ves... Lo que llevamos diciendo dos meses¡±.
¡°Hace falta organizarnos para poder hacer todo esto¡±, advierte Cabrera. Dice que ¡°solo es posible con refuerzo, y con una coordinaci¨®n entre Salud P¨²blica y atenci¨®n primaria, pero con equipos preparados y dotados¡±. Por eso, alega, es ¡°incomprensible¡± que no se est¨¦ formalizando ya la contrataci¨®n de los residentes de ¨²ltimo a?o de Medicina de Familia (R4).
Cristina Sanz es una de esas R4: ¡°Ahora mismo somos 187 residentes, a 12 de mayo nadie se ha puesto en contacto con nosotros, nuestras direcciones asistenciales no nos han hablado de ning¨²n contrato. El 26 de mayo nos vamos al paro¡±. Sanz explica que lo que ofrecen es ¡°absolutamente precario¡±: suplir vacaciones o bajas o rellenar huecos. ¡°Lo que llaman contratos de ¨¢rea, que cada semana te mandan al centro de salud donde falta algo, as¨ª que toda la esencia de la primaria, el seguimiento y lo longitudinal, se pierde¡±, a?ade.
No entiende c¨®mo, en el contexto actual, la Comunidad no establece un plan de contrataciones. Madrid registra este martes 69.849 casos confirmados por PCR y test de anticuerpos, a¨²n tiene 2.357 pacientes hospitalizados y 431 en UCI; y contabiliza 13.857 fallecidos entre hospitales, domicilios, centros sociosanitarios y otros lugares. ¡°Hemos trabajado los ¨²ltimos dos meses como cualquier otro m¨¦dico. En los ¨²ltimos 30 d¨ªas he hecho 240 horas, en Ifema, en el hospital [el Infanta Leonor, donde hace guardias en Urgencias], en el centro de salud. ?Y ahora qu¨¦?¡±.
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