Mart¨ªn L¨¢zaro, onc¨®logo: ¡°Con la inmunoterapia, logramos largos supervivientes en tumores impensables¡±

Una revoluci¨®n cient¨ªfica apuntala los cimientos de la lucha contra el c¨¢ncer: ahora se sabe que no hay dos tumores iguales, aunque est¨¦n cobijados en el mismo ¨®rgano, y la investigaci¨®n oncol¨®gica, inmersa en conocer esa letra peque?a de los tumores que revela la biolog¨ªa molecular, avanza hacia f¨¢rmacos m¨¢s y m¨¢s personalizados, pensados y dise?ados, incluso, a medida de cada paciente. ¡°Se han descubierto f¨¢rmacos dirigidos que nos van a permitir seleccionar qu¨¦ tratamientos van a ser m¨¢s efectivos y adecuados para los pacientes en funci¨®n de sus alteraciones moleculares¡±, expone el onc¨®logo Mart¨ªn L¨¢zaro (A Coru?a, 59 a?os), m¨¦dico del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo y art¨ªfice, junto a sus colegas Sergio V¨¢zquez y Joaqu¨ªn Casal, del Simposio Nacional de Oncolog¨ªa de Precisi¨®n, que hace un par de semanas se celebr¨® en Vigo.

L¨¢zaro, presidente de la Sociedad Oncol¨®gica de Galicia y especialista en tumores de pulm¨®n y genitourinarios, disecciona las distintas esferas de esta nueva medicina personalizada de precisi¨®n: implica un arsenal terap¨¦utico con tratamientos cada vez m¨¢s dirigidos, pero tambi¨¦n un mayor protagonismo del paciente en la toma de decisiones. ¡°Afortunadamente, hemos pasado la etapa de la medicina paternalista. Ahora tenemos en cuenta las preferencias de los pacientes y estos tambi¨¦n deciden lo que es mejor para ellos¡±. Y pone un ejemplo: ¡°Si un paciente tiene una enfermedad avanzada de un tumor con mal pron¨®stico, en el que cabe esperar una supervivencia de un a?o, y le vamos a ofrecer un tratamiento que le puede prolongar de media dos meses la supervivencia, ¨¦l puede decidir que, a lo mejor, no le compensa estar yendo y viniendo al hospital teniendo unos efectos secundarios que le pueden limitar y prefiere invertir ese tiempo de otra manera, porque hay que tener en cuenta lo que llamamos time toxicity [el tiempo dedicado a recibir atenci¨®n m¨¦dica relacionada con el c¨¢ncer, incluidos los viajes y los tiempos de espera]¡±, explica el onc¨®logo.

Pregunta. ?Cu¨¢nto pesa esa toxicidad del tiempo?

Respuesta. Hay pacientes que pasan mucho tiempo entre pruebas, desplazamientos al hospital, tratamientos¡­ En c¨¢ncer de p¨¢ncreas, eso puede llegar a implicar casi el 20% del tiempo que le queda de supervivencia a un paciente. Y eso es algo que tenemos que tener muy en cuenta tambi¨¦n.

P. ?Eso quiere decir que no todo el arsenal terap¨¦utico merece la pena?

R. Siempre le digo a los pacientes que tenemos unos tratamientos que pueden ser m¨¢s o menos efectivos. Sabemos que un f¨¢rmaco puede prolongar la supervivencia, que esa prolongaci¨®n en la supervivencia es significativa a nivel estad¨ªstico, pero que a lo mejor es m¨¢s o menos significativa a nivel cl¨ªnico. Es decir, yo veo las estad¨ªsticas y la influencia de ese tratamiento en la supervivencia es real, pero a lo mejor ese tiempo que aumentamos la supervivencia es m¨¢s o menos importante, y la significaci¨®n real de lo que es se debe valorar en la consulta con cada paciente.

P. Hace unos d¨ªas, se viraliz¨® el anuncio de un test de saliva para detecci¨®n precoz de c¨¢ncer y tuvo que salir la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica a advertir de que ese experimento no ten¨ªa valor m¨¦dico. ?Se magnifican los hallazgos?

R. Ese estudio de detecci¨®n en saliva es algo muy precoz como para decir que eso nos puede ayudar a encontrar pacientes de forma temprana. Es cierto que, a veces, magnificamos lo que se publica. Estamos tan deseosos de ver noticias buenas en ese sentido que vemos la parte que nos llama la atenci¨®n, pero nos cuesta ver las connotaciones que tiene despu¨¦s y si realmente eso implica algo o no. Tenemos que ser muy cautos porque eso a veces lleva a que las personas se hagan unas esperanzas falsas.

P. ?La oncolog¨ªa personalizada de precisi¨®n ha llegado a una etapa de madurez?

R. Estamos en una etapa de madurez en algunas partes: cada vez hay m¨¢s conocimiento de la biolog¨ªa molecular y se van implementando m¨¢s f¨¢rmacos en algunos tumores. Pongo como ejemplo el c¨¢ncer de pulm¨®n: cuando yo hice la especialidad, cab¨ªa esperar 10 u 11 meses de mediana de supervivencia. Afortunadamente, este c¨¢ncer se ha ido segmentando como en peque?as partes, que son como tumores un poco diferentes, y si una persona me viene con un c¨¢ncer de pulm¨®n ALK positivo [con una alteraci¨®n en este gen, que supone el 4% de los tumores de pulm¨®n], yo le voy a empezar una terapia sabiendo que cuando a ese paciente le deje de funcionar el tratamiento, seguramente ya habr¨¢n salido nuevos f¨¢rmacos que me van a permitir seleccionar para esa persona un mejor tratamiento. El problema es que esto no es as¨ª en todos los tumores, en algunos c¨¢nceres nos queda camino por recorrer: hay un porcentaje importante de pacientes para los que no podemos seleccionar bien cu¨¢l es el tratamiento.

P. Usted est¨¢ especializado en c¨¢ncer de pulm¨®n, un tipo de tumor donde la inmunoterapia ha funcionado y cambiado el curso de la enfermedad en algunos casos, pero el pron¨®stico global sigue siendo desfavorable. ?C¨®mo se interpreta eso?

R. Sigue habiendo muchos subgrupos de personas que no van bien con el tratamiento, pero hay pacientes que responden a la inmunoterapia y la respuesta es de m¨¢s calidad y, en ocasiones, muy duradera. Tanto es as¨ª que ya empezamos a tener pacientes que despu¨¦s de haber recibido dos a?os de tratamiento y hab¨¦rselo parado, llevan dos o tres a?os o incluso cuatro, sin haber progresi¨®n de la enfermedad y sin necesidad de recibir m¨¢s tratamientos, haciendo una vida normal. Hay tumores, sin embargo, que crecen en un ambiente inmunol¨®gico m¨¢s fr¨ªo, de menos potenciaci¨®n de la inmunidad, y ah¨ª tenemos que explorar estrategias que nos permitan convertir ese tumor fr¨ªo en un tumor caliente y que la inmunoterapia tambi¨¦n funcione mejor. Pero hay muchas cosas que desconocemos de la inmunidad contra el c¨¢ncer.

El cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n se va a tener que implementar porque mejora la supervivencia¡±

P. En c¨¢ncer de pulm¨®n se est¨¢ viendo un cambio de perfil: desciende en hombres y sube en mujeres. ?Cambia el tumor?

R. Se empieza a ver que las mujeres tienen m¨¢s incidencia porque ellas se han incorporado m¨¢s tard¨ªamente al h¨¢bito tab¨¢quico. Pero es cierto que en la mujer parece que es un tumor un poquito diferente. En los hombres, el h¨¢bito del tabaco est¨¢ presente en m¨¢s del 90% de los pacientes y en la mujer, en el 50% u 80%. Hay otros factores que est¨¢n influyendo en ellas: se ha hablado del entorno hormonal, que podr¨ªa ser uno de los favorecedores; se ha visto tambi¨¦n que hay procarcin¨®genos en el tabaco que necesitan ser activados para que luego se conviertan en carcin¨®genos, y eso se puede hacer a trav¨¦s de citocromos [unas prote¨ªnas] y algunos est¨¢n m¨¢s expresados en mujeres. Tambi¨¦n es cierto que parece que las mujeres tienen un mejor pron¨®stico si lo comparamos con los hombres.

P. Son tumores diferentes, pero ?su forma de tratarlos tambi¨¦n es distinta?

R. Eso deber¨ªamos tenerlo muy en cuenta porque, hasta ahora, la forma de tratar es muy parecida. Las mujeres, en general, con la quimioterapia y algunos f¨¢rmacos, tienen algo m¨¢s de toxicidad y no se sabe muy bien por qu¨¦. Sabemos que la enfermedad parece algo diferente y debemos aprender a estratificar en los estudios en funci¨®n del g¨¦nero tambi¨¦n.

P. El cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n es controvertido entre los cient¨ªficos, pero las autoridades europeas lo recomiendan ?C¨®mo lo ve?

R. En mi opini¨®n, el cribado se va a tener que implementar porque ha demostrado en estudios que mejora la supervivencia o disminuye la mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n. ?Qu¨¦ pasa? Que tiene muchas connotaciones por lo que conlleva. Es una poblaci¨®n a la que vamos a detectar pocos tumores y que vamos a provocar tambi¨¦n exploraciones como consecuencia de hallazgos que vamos a ver en los TAC y que no saben lo que son, lo que requerir¨¢ hacer un diagn¨®stico y que muchas veces vayan a ser lesiones benignas, lo que puede derivar en complicaciones tambi¨¦n a veces importantes. Y tambi¨¦n hay que ver c¨®mo se va a implementar esa cantidad importante de pruebas diagn¨®sticas.

P. La supervivencia de algunos tumores ha pasado de contarse en meses a contarse en a?os, pero a los onc¨®logos les cuesta siempre hablar de curar o cronificar. ?El objetivo ¨²ltimo es ganar tiempo?

R. Hay situaciones en las que ayudamos a curar y, cuando la enfermedad es avanzada, lo que hacemos es intentar prolongar el mayor tiempo posible la enfermedad. Con la inmunoterapia ya estamos consiguiendo que, en algunos tumores donde antes era impensable, haya largos supervivientes que antes no los ten¨ªamos. Y eso s¨ª que es un hecho irrefutable. Pero, de entrada, en la enfermedad avanzada, el planteamiento va a ser en la mayor¨ªa de los tumores retrasar su evoluci¨®n.

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