Edici¨®n gen¨¦tica, IA, la vacuna del VIH: 11 ensayos cl¨ªnicos que marcar¨¢n la medicina en 2024

Las predicciones biosanitarias suelen acertar el qu¨¦, pero raramente el cu¨¢ndo. Los augurios m¨¢s optimistas pronosticaban, en 1989, una vacuna contra el VIH ¡°en cinco a?os¡±, algo que no se ha conseguido m¨¢s de 30, a pesar de los notables avances. Los ensayos cl¨ªnicos pueden ser prometedores y desvanecerse antes de concretar en una vacuna o un tratamiento. O pueden tener un efecto limitado. La vacuna contra la Covid supuso un punto de inflexi¨®n, pero se apoy¨® en las reinfecciones, las mutaciones y la atenci¨®n primaria para diluir la pandemia.

Este es un ¨¢mbito en el que los grandes titulares se dosifican y las buenas noticias se dan a cachitos. Aun as¨ª, o precisamente por eso, la revista Nature Medicine lleva desde 2018 destacando los ensayos cl¨ªnicos que marcar¨¢n el a?o que entra (y probablemente los siguientes). ¡°Por supuesto, siempre es dif¨ªcil predecir el futuro, y algunos resultados de los ensayos se retrasan inevitablemente o tienen menos repercusi¨®n en la atenci¨®n al paciente de la esperada¡±, reconoce en un intercambio de emails Ben Johnson, redactor jefe de la revista. Pero recuerda que estos han sido elegidos por expertos en el campo y que tres de los experimentos resaltados el a?o pasado ya est¨¢n aprobados por diferentes autoridades sanitarias.

Para 2024, la revista ha destacado 11 estudios a los que hay que estar atentos. Antes de que las listas de tendencias culturales, empresariales y tecnol¨®gicas inunden las noticias, destacamos las que realmente importan, las que impactar¨¢n en nuestra salud.

La edici¨®n gen¨¦tica para combatir el colesterol. En el futuro, algunas enfermedades se podr¨¢n curar reescribiendo el c¨®digo gen¨¦tico. Borrando y corrigiendo los errores del libro de instrucciones del ser humano. La herramienta de edici¨®n son los CRISPR, una especie de tijera y pegamento molecular que ya obtuvo el Nobel de Qu¨ªmica en 2020. Con ellos, se podr¨ªa modificar genes defectuosos, como el PCSK9. Este contiene las directrices para fabricar la prote¨ªna que destruye el colesterol malo, y en una de cada 300 personas puede tener mutaciones. Antes, estas personas estaban condenadas a vivir para siempre con pastillas o sin jam¨®n. Pero gracias a los CRISPR, las cosas podr¨ªan cambiar. La empresa estadounidense Verve Therapeutics ya ha probado esta t¨¦cnica con ¨¦xito en monos. Ahora el ensayo Heart1 lo har¨¢ con humanos, suponiendo el primer estudio de edici¨®n de bases de ADN en humanos in vivo. ¡°Se trata, en efecto, de un gran avance¡±, confirma a EL PA?S el genetista Llu¨ªs Montoliu, del Centro Nacional de Biotecnolog¨ªa, en Madrid. ¡°Estos editores ya se usaron ex vivo, fuera del paciente, para tratar, por ejemplo, a Alyssa, la ni?a brit¨¢nica con una leucemia linfobl¨¢stica aguda intratable. Pero con el gen PCSK9 el tratamiento se administra directamente al paciente, lo cual abre las posibilidades a efectos secundarios no deseados, que deberemos monitorizar¡±. Montoliu es optimista con la puerta que abren estos tratamientos, pero alerta de que hay que estar atentos. ¡°Dos de los diez pacientes tratados [por esta empresa] han desarrollado problemas cardiovasculares despu¨¦s¡±.

C¨¦lulas madre para la enfermedad de Parkinson. La mayor¨ªa de los ensayos cl¨ªnicos que tratan el Parkinson estudian pacientes con enfermedad avanzada. El ensayo STEM-PD parte de un enfoque diferente, al centrarse en las primeras etapas de la enfermedad. Las c¨¦lulas madre est¨¢n elaboradas a partir de la piel o las c¨¦lulas sangu¨ªneas del propio paciente, y la idea es que reemplacen en el cerebro las neuronas que se pierden en la enfermedad. En febrero de 2023 se empez¨® a hacer con pacientes de 50 a 75 a?os con enfermedad de Parkinson moderada. Los primeros resultados preliminares llegar¨¢n a finales de 2024.

Vacuna de c¨¦lulas T contra el VIH. Despu¨¦s del fracaso del experimento Mosaico, todas las esperanzas para acabar con el VIH est¨¢n puestas en la VIR-1388. ¡°La importancia de este estudio radica en que es un nuevo intento con un planteamiento diferente a los anteriores¡±, explica a EL PA?S Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH-Sida del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona. ¡°Intenta obtener una fuerte respuesta inmunitaria basada en c¨¦lulas T que supuestamente evitar¨ªan la infecci¨®n por VIH¡±. Se va a probar en pacientes no infectados y en pacientes seropositivos con un seguimiento opcional de tres a?os. La diversidad del VIH, con una gran capacidad de mutaci¨®n, y extraordinarias habilidades para esconderse del sistema inmune, han frustrado, durante 40 a?os, la creaci¨®n de una vacuna efectiva. El fracaso del ensayo cl¨ªnico Mosaico, a principios de 2023, supuso un palo para la comunidad cient¨ªfica. Era la primera vacuna en m¨¢s de una d¨¦cada que hab¨ªa llegado a la llamada Fase III, la ¨²ltima en el desarrollo de nuevos f¨¢rmacos. La VIR-1388 est¨¢ en Fase I, aunque, como se?ala Mallolas, tiene el apoyo de importantes centros. ¡°Honestamente, no creo que podamos aventurar cu¨¢l ser¨¢ el resultado¡±, advierte el experto, ¡°pero en todo caso, es de valorar un nuevo intento despu¨¦s de tantos fracasos¡±.

Hay m¨¢s vacunas que podr¨ªan marcar la diferencia. As¨ª, se destaca el ensayo de una vacuna contra la malaria cl¨ªnica en ni?os africanos de cinco a 36 meses de edad en Burkina Faso, Kenia, Tanzania y Mali. Uno de los principales problemas de las vacunas contra la malaria, y una de las razones por las que se ha tardado m¨¢s de 100 a?os en desarrollar una, es que se necesita una respuesta de anticuerpos para que funcione. Se han probado 40 vacunas con el mismo ant¨ªgeno prote¨ªnico circunsporozoito, y solo dos de ellas han demostrado una eficacia ¨²til. Este a?o, una de ellas, la R21/Matrix-M, entra en la tercera fase de desarrollo.

¡°Nature Medicine es una revista mundial y cubre las necesidades sanitarias de todas las poblaciones¡±, explica Ben Johnson sobre la inclusi¨®n de este avance en la lucha contra una enfermedad erradicada en muchos pa¨ªses (en Espa?a sucedi¨® oficialmente en 1964). ¡°Pero adem¨¢s, cabe se?alar que muchas enfermedades que en la actualidad afectan predominantemente a los pa¨ªses de renta baja y media est¨¢n ampliando su ¨¢mbito geogr¨¢fico, debido al cambio clim¨¢tico, por lo que deber¨ªan preocuparnos a todos¡±.

Una app para tratar la depresi¨®n perinatal. Irritabilidad, apat¨ªa, trastornos en el apetito o el sue?o, o depresi¨®n son algunos de los s¨ªntomas que algunas mujeres padecen durante la etapa perinatal, la comprendida entre el inicio del embarazo y el primer a?o despu¨¦s del parto. En Espa?a, se calcula que el 15% de las madres la sufre. Pero el problema no son los pa¨ªses desarrollados, sino aquellos de ingresos bajos y medios donde el acceso a especialistas en salud mental es complicado. Un equipo dirigido por la Universidad de Liverpool ha desarrollado una aplicaci¨®n que permite a una compa?era (una mujer de la misma comunidad sin experiencia previa en atenci¨®n sanitaria) ofrezca una intervenci¨®n basada en terapia cognitiva a mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo con depresi¨®n grave.

Este ensayo comparar¨¢ la aplicaci¨®n con la versi¨®n presencial est¨¢ndar de la terapia impartida por trabajadores sanitarios en zonas rurales de Pakist¨¢n. ¡°Plantearse una intervenci¨®n psicol¨®gica de este tipo siempre es un desaf¨ªo¡±, reflexiona Ana Carcedo, psic¨®loga perinatal experta en duelo y trauma. ¡°Aunque no ser¨¢ suficiente, s¨ª puede ser una puerta que abra la mirada a este problema de salud p¨²blica mundial¡±, apunta. Carcedo opina que esta ¡°no deber¨ªa ser la ¨²nica v¨ªa en un ¨¢mbito tan complejo como el de la salud mental perinatal¡±, pero cree que puede ser un primer paso y valor positivamente que se ponga el foco en un problema que ha sido invisibilizado durante a?os, especialmente en contextos de pobreza y en pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo.

Otro ensayo sobre salud mental, el Best Services Trial, investigar¨¢ la eficacia y rentabilidad de un modelo de intervenci¨®n para la salud mental infantil en relaci¨®n con los servicios de asistencia social para ni?os de cero a cinco a?os en r¨¦gimen de acogida en Glasgow y Londres.

Machine learning para evaluar los riesgos de muerte. En las plantas de urgencias, est¨¢n para atender, como se puede imaginar, urgencias. Pero una vez estas han sido superadas, hay que determinar qu¨¦ pacientes presentan un alto o bajo riesgo de reca¨ªda o empeoramiento. El triaje de estos pacientes recae en m¨¦dicos, pero estos se podr¨ªan apoyar en un an¨¢lisis de datos de un programa inform¨¢tico llamado Risk Index. El ensayo cl¨ªnico MARS-ED eval¨²a los beneficios de un modelo de inteligencia artificial que predice el riesgo de mortalidad a 31 d¨ªas de los pacientes atendidos en un servicio de urgencias. La herramienta se desarroll¨® y evalu¨® en cuatro hospitales neerlandeses, por los que pasaron 266.327 pacientes con 7,1 millones de resultados de laboratorio disponibles. El Risk Index super¨® a los especialistas en medicina interna en su an¨¢lisis, pero a¨²n se desconoce si estos modelos de IA tienen un valor beneficioso en la pr¨¢ctica cl¨ªnica.

Avances contra el c¨¢ncer

El c¨¢ncer es la principal causa de muerte en el mundo: en 2020 se atribuyeron a esta enfermedad casi 10 millones de defunciones, es decir, casi una de cada seis de las que se registran, seg¨²n datos de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud. Por eso, parece l¨®gico que cuatro de los 11 ensayos cient¨ªficos destacados en Nature versen sobre esta enfermedad. A pesar de su relevancia, hay motivos para la esperanza. La mitad de los c¨¢nceres ya se curan, y la investigaci¨®n para doblegar la otra mitad es muy activa. La guerra cient¨ªfica contra el c¨¢ncer se libra en muy diferentes frentes. Estos son los que se abrir¨¢n en 2024.

Una IA para detectar antes el c¨¢ncer de pulm¨®n. El c¨¢ncer de pulm¨®n es un tumor silencioso, que suele dar la cara cuando es demasiado tarde. En m¨¢s de la mitad de los casos lo hace cuando hay met¨¢stasis. Por eso una detecci¨®n temprana es especialmente importante en esta enfermedad. La radiograf¨ªa de t¨®rax y la tomograf¨ªa computarizada, primeras pruebas que sugieren un diagn¨®stico de c¨¢ncer de pulm¨®n, suelen tardar en ofrecer resultados debido al n¨²mero de pruebas realizadas y a la escasez de personal especializado en diagn¨®stico por imagen. La IA podr¨ªa servir como sustituto de este personal. El Hospital Universitario de Nottingham est¨¢ realizando una prueba para determinar su efectividad, con un ensayo que ha involucrado a 150.000 pacientes en seis hospitales del Reino Unido. ¡°Puede haber una diferencia sustancial¡±, se?ala en el estudio David Baldwin, neum¨®logo en los Hospitales Universitarios de Nottingham. ¡°Nuestra hip¨®tesis, basada en esta investigaci¨®n, es que podemos identificar antes el c¨¢ncer de pulm¨®n y reducir el tiempo diagn¨®stico hasta en un 50%¡±, de 63 a 32 d¨ªas.

Otro de los proyectos a tener en cuenta tambi¨¦n tiene como diana el c¨¢ncer de pulm¨®n. El proyecto 4-IN THE LUNG RUN, es un ensayo controlado y aleatorizado en el que participan 24 000 personas con el objetivo de evaluar cu¨¢ndo es seguro aumentar los intervalos del cribaje para detectarlo. Comparar¨¢ si el cribado cada dos a?os (mediante tomograf¨ªa computarizada) es tan eficaz como las pruebas anuales, para quienes no presentan anomal¨ªas en su primera exploraci¨®n.

Tambi¨¦n sobre el c¨¢ncer, en este caso el de piel, hay otro ensayo que podr¨ªa cambiar las cosas. El ensayo NADINA pretende comparar la eficacia del ipilimumab neoadyuvante con la del nivolumab adyuvante en el melanoma en estadio III, para determinar cu¨¢l de estas dos inmunoterapias puede ser m¨¢s efectiva.

Por ¨²ltimo, hay un ensayo de ADC para pacientes con c¨¢ncer de mama. Cada 15 minutos una mujer se entera de que tiene c¨¢ncer de mama en Espa?a. Se diagnostican 36.000 casos al a?o. El 80% lo supera, pero hay casos en los que se extiende de forma imparable. La met¨¢stasis cerebral es un problema importante en el c¨¢ncer de mama avanzado, que afecta a muchas pacientes, pero solo hay un tratamiento aprobado para estos casos. DESTINY-Breast12 es un estudio abierto, multic¨¦ntrico e internacional que eval¨²a la eficacia y seguridad del trastuzumab deruxtecan (Enhertu), un conjugado de anticuerpo y f¨¢rmaco (ADC), en pacientes con c¨¢ncer de mama, con y sin met¨¢stasis cerebral.

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