La inmunoterapia logra supervivencias ins¨®litas en un pu?ado de tumores

Hace apenas 15 a?os, el pron¨®stico de un paciente con un melanoma metast¨¢sico era devastador: no hab¨ªa forma de frenar la progresi¨®n de este agresivo c¨¢ncer de piel y la esperanza de vida rondaba los seis meses. Sin embargo, a principios de la d¨¦cada pasada, la comunidad cient¨ªfica dio un golpe en la mesa y empez¨® a cambiar el rumbo de esta enfermedad con la introducci¨®n de la inmunoterapia, que consist¨ªa en estimular a las propias defensas del organismo para ayudarlas a aniquilar las c¨¦lulas malignas. Hoy, la supervivencia de una persona con este mismo tumor de la piel puede superar los 10 a?os.

Melanoma fue la primera parada de la revoluci¨®n terap¨¦utica que supuso la inmunoterapia en la oncolog¨ªa. Sus grandes resultados alentaron su expansi¨®n en otros tumores y acab¨® virando tambi¨¦n el pron¨®stico en algunos tipos de c¨¢ncer de pulm¨®n, vejiga y mama, entre otros. Tras m¨¢s de una d¨¦cada en la pr¨¢ctica cl¨ªnica, este innovador abordaje terap¨¦utico, que todav¨ªa sigue en desarrollo y perfeccion¨¢ndose cada vez m¨¢s, ha logrado supervivencias ins¨®litas en un pu?ado de tumores: un estudio presentado este fin de semana en Barcelona durante el Congreso de la Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica (ESMO, por sus siglas en ingl¨¦s) y publicado simult¨¢neamente en la revista New England Journal of Medicine, da cuenta de su impacto a largo plazo y revela que casi la mitad de los pacientes con melanoma metast¨¢sico tratados con inmunoterapia sobreviven sin c¨¢ncer 10 a?os despu¨¦s. Otra investigaci¨®n, presentada en el mismo congreso, destaca tambi¨¦n c¨®mo este tipo de f¨¢rmacos eleva la supervivencia en el c¨¢ncer de mama m¨¢s agresivo, el triple negativo. Los expertos consultados aseguran que estos datos avalan el potencial de la inmunoterapia en c¨¢ncer, pero admiten que todav¨ªa quedan tareas pendientes, como afinar los pacientes que m¨¢s se beneficiar¨¢n de esta estrategia terap¨¦utica y explorar la combinaci¨®n con otros medicamentos para optimizar sus resultados.

El estudio de seguimiento a 10 a?os de pacientes tratados con una combinaci¨®n de inhibidores de puntos de control inmunitario, un tipo de inmunoterapia que levanta los frenos que pone el tumor al sistema inmune para evitar su ataque, ha revelado que este abordaje terap¨¦utico mejor¨® radicalmente el pron¨®stico de la enfermedad y su efecto persisti¨® durante varios a?os. ¡°La mediana de supervivencia para esta poblaci¨®n es ahora un poco m¨¢s de seis a?os, y las personas que est¨¢n libres de progresi¨®n del c¨¢ncer a los tres a?os tienen una alta probabilidad de permanecer vivas y libres de enfermedad a los 10 a?os¡±, explica en un comunicado Jedd Wolchock, autor del estudio y onc¨®logo en el NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.

Adem¨¢s de confirmar los datos de supervivencia a largo plazo, el estudio tambi¨¦n arroj¨® luz sobre otra de las inc¨®gnitas que inquietaba a los onc¨®logos: el impacto a largo plazo de estos tratamientos, que no est¨¢n exentos de efectos secundarios derivados de esa intensa estimulaci¨®n del sistema inmune. Pese al temor a potenciales da?os en la salud debido a estos f¨¢rmacos, la investigaci¨®n no encontr¨® se?ales preocupantes de toxicidad a largo plazo.

Los cient¨ªficos reportaron, adem¨¢s, que al analizar la supervivencia al melanoma y la supervivencia global por otras causas, a largo plazo, estas l¨ªneas divergen. Es decir, que a medida que pasan los a?os y envejecen, los supervivientes de este tipo de tumor tienen m¨¢s probabilidad de morir por otras causas que por el c¨¢ncer. ¡°Ahora podemos decir que la mitad de los pacientes tratados con esta terapia combinada vivir¨¢n 10 a?os o m¨¢s sin la preocupaci¨®n de morir de melanoma metast¨¢sico¡±, asegura Wolchock.

En el congreso de ESMO tambi¨¦n se han presentado otros estudios que muestran c¨®mo la inmunoterapia mejora tambi¨¦n la supervivencia en el c¨¢ncer de mama m¨¢s agresivo (el triple negativo) y en el de vejiga con invasi¨®n muscular. En concreto, en el de mama, una investigaci¨®n, muestra que, en fases iniciales, las pacientes con un tumor triple negativo tratadas con una combinaci¨®n de inmunoterapia y quimioterapia antes de la cirug¨ªa y que contin¨²an con inmunoterapia tras la intervenci¨®n, tienen una tasa de supervivencia a los cinco a?os mayor (86,6%) que el brazo del estudio que recibi¨® placebo (81,2%). ¡°La inmunoterapia ayuda a curar m¨¢s pacientes y son datos importantes porque a cinco a?os, la supervivencia aumenta de una forma muy significativa: de cada 100 pacientes, cinco responden gracias a haber recibido la inmunoterapia; si no se la hubi¨¦semos dado, no se habr¨ªan curado¡±, valora Javier Cort¨¦s, coautor de esta investigaci¨®n y director del International Breast Cancer Center de Barcelona. El onc¨®logo admite que en mama no se esperan resultados tan arrolladores como en melanoma, pero, en cualquier caso, defiende: ¡°Son datos muy importantes porque cada vez estamos curando a m¨¢s pacientes¡±.

Prudencia en las expectativas

Todas estas investigaciones supone un espaldarazo a la inmunoterapia en c¨¢ncer. Y aunque muchos onc¨®logos son reacios a pronunciar la palabra curaci¨®n porque saben de lo traicionera que puede llegar a ser esta enfermedad, los autores de la investigaci¨®n en melanoma s¨ª apuntan a ello en el estudio: ¡°El beneficio sostenido de los inhibidores de puntos de control inmunitario observado durante el extenso per¨ªodo de seguimiento en este ensayo destaca el potencial de curaci¨®n en pacientes con melanoma avanzado que tienen una respuesta a este tipo de tratamiento¡±, sostienen.

Con todo, los m¨¦dicos siguen apelando a la prudencia y, este domingo, durante la rueda de prensa de ESMO sobre estos avances, Jessica Hassel, onc¨®loga del Hospital Universitario de Heidelberg (Alemania), pidi¨® ser ¡°muy cuidadosos¡± con el uso de la palabra curar, sobre todo en contextos donde la enfermedad est¨¢ avanzada (cuando se ha diseminado a otras partes del cuerpo). ¡°Preferimos la palabra control a largo plazo porque puede haber c¨¦lulas latentes que vuelvan a crecer¡± y esto puede suceder tambi¨¦n despu¨¦s de 10, 15 o 20 a?os, advirti¨®. En esta l¨ªnea, ?ngela Lamarca, onc¨®loga de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz y portavoz de ESMO, llama tambi¨¦n a la cautela: ¡°Creo que ante un paciente que tiene la enfermedad controlada durante 10 a?os, podemos decir que tiene el c¨¢ncer cronificado o dormido, pero no hablar¨ªa de remisi¨®n [o cura] porque lo cierto es que, muchas veces, se vuelve a reactivar despu¨¦s¡±.

A la inmunoterapia le queda todav¨ªa mucho recorrido¡±

?ngela Lamarca, onc¨®loga de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz

Los cient¨ªficos consultados mantienen que la inmunoterapia ¡ªen todas sus versiones, desde inhibidores de puntos de control hasta vacunas terap¨¦uticas o los revolucionarios CAR-T, entre otros¡ª ha supuesto un revulsivo en el tratamiento del c¨¢ncer y se est¨¢ introduciendo, de una manera u otra, en cada vez m¨¢s tumores. Enriqueta Felip, jefa del grupo de Tumores Tor¨¢cicos y C¨¢ncer de Cabeza y Cuello del Vall d¡¯Hebron Institut d¡¯Oncologia (VHIO), asegura que la entrada de estos f¨¢rmacos en algunos tipos de c¨¢ncer de pulm¨®n ¡°ha aumentado la supervivencia¡± de pacientes con un pron¨®stico aciago: ¡°El desarrollo en pulm¨®n fue posterior al de melanoma, pero ya vemos pacientes que siguen vivos y sin progresar. Vemos pacientes que, a cinco, seis y siete a?os, siguen viniendo a la consulta¡±, ilustra.

En el mismo sentido se expresa Pilar Barretina, jefa de oncolog¨ªa m¨¦dica del Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa (ICO) Girona: ¡°Hablamos de curaci¨®n con la boca peque?a, pero estamos viendo pacientes con largas remisiones. Es espectacular pensar que, a principios de los 2000, cuando era residente, hab¨ªa pocas opciones y con baja eficacia para tratar ese tumor y ahora tenemos largos supervivientes¡±. La m¨¦dica, especializada en tumores ginecol¨®gicos, asegura que ya se ha demostrado tambi¨¦n el ¡°papel importante¡± de la inmunoterapia en c¨¢ncer de cuello de ¨²tero y en endometrio, y ya son la primera l¨ªnea de tratamiento en fases metast¨¢sicas de sendos tumores. ¡°En c¨¢ncer de ovario no vemos que, por s¨ª sola, la inmunoterapia tenga un papel claro, pero se est¨¢ estudiando la combinaci¨®n con otras estrategias¡±, a?ade la onc¨®loga.

Deberes pendientes

Aunque revolucionaria, la inmunoterapia todav¨ªa no ha llegado a todos los tumores ni funciona en cualquier paciente. De hecho, de forma global, solo un 25% o un 30% de los enfermos tratados con esta estrategia terap¨¦utica acaban respondiendo, y los onc¨®logos est¨¢n volcados ahora en entender por qu¨¦ falla en algunas personas o no tiene efecto en determinados tumores. ¡°Aunque tengamos buenos resultados, hay un potencial de pacientes no despreciable en donde no funciona y hay que ver qu¨¦ mecanismos hacen que esto pase y c¨®mo revertimos esa falta de eficacia¡±, admite Barretina.

Un estudio reciente dirigido por cient¨ªficos del Instituto de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de Barcelona (IRB) identific¨® cinco caracter¨ªsticas clave que hacen tropezar a la inmunoterapia: influye la carga mutacional del tumor, el microambiente que rodea a las c¨¦lulas malignas o la capacidad de proliferaci¨®n de ese c¨¢ncer, pero tambi¨¦n puede jugar un papel importante el hecho de que el paciente haya pasado por tratamientos previos, concluyeron.

Los expertos consultados aseguran que hay que afinar m¨¢s en la identificaci¨®n de los pacientes que m¨¢s se beneficiar¨¢n y probar distintas combinaciones de f¨¢rmacos con la inmunoterapia para optimizar su potencial. Barretina a?ade, adem¨¢s, la necesidad de profundizar en el tiempo de tratamiento: ¡°?Cu¨¢nto tiempo hay que administrar la inmunoterapia?; y si se para, ?al reiniciarla ser¨¢ eficaz en todos los casos que hab¨ªan respondido previamente?¡±, plantea.

La investigaci¨®n sigue en marcha, pero las miras son optimistas. Lamarca apunta al potencial de las nuevas estrategias de inmunoterapia que est¨¢n surgiendo, como la terapia celular o los f¨¢rmacos biespec¨ªficcos, para intentar llegar a tumores (el de p¨¢ncreas, por ejemplo) que, por ahora, se resisten al envite de estos f¨¢rmacos. ¡°A la inmunoterapia le queda todav¨ªa mucho recorrido¡±, conviene.