El delicado equilibrio de los hospitales madrile?os: la ocupaci¨®n de camas y UCI todav¨ªa no baja
La incidencia del virus est¨¢ a la baja en la Comunidad pero la curva de ingresos no termina de estabilizarse, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos.
Todo parece casi normal. Pero no lo es. Hay gente en los pasillos y hay quien espera en las salas de espera, s¨ª. Las pantallas suenan con nombres y n¨²mero de sala a la que ir, s¨ª. Incluso se escucha alguna risa amortiguada por una mascarilla a la salida de una consulta. Pero el esqueleto de este hospital, el Infanta Leonor de Vallecas, soporta una estructura diferente a la de hace siete meses. La covid oblig¨® a ese centro de 361 camas, como al resto en Madrid, a blindarse. A transformarse a contrarreloj para frenar la avalancha de pacientes que lleg¨®. Fue uno de los que m¨¢s y antes sufri¨® la primera ola, llegando a ingresar enfermos hasta el doble de su capacidad normal.
La segunda empez¨® en verano. No los arras¨®, pero empez¨® a apretar: un paciente, otro, otro, tres m¨¢s. ¡°Lo que en marzo fue un torrente, ahora es lava volc¨¢nica¡±, dice Carlos Bibiano, el jefe de Urgencias. Lenta pero constante. El tama?o y la ubicaci¨®n de este centro, en la zona con mayor incidencia en Madrid, han vuelto a convertirlo en el de mayor presi¨®n respecto a su capacidad. La UCI opera por encima de su capacidad normal. No es marzo ni abril pero hay una diferencia: ya no est¨¢n cerrados. Conviven con el virus y con el resto de patolog¨ªas. E intentan no volver a dejarlas atr¨¢s.
Madrid se enfrenta desde finales de julio a una segunda ola menos arrolladora pero m¨¢s constante
Madrid se enfrenta desde finales de julio a una segunda ola menos arrolladora pero m¨¢s constante que durante el verano gote¨® sobre m¨¦dicos y enfermeras exhaustos, vacaciones, enfermos de otras afecciones que regresaban y listas de espera que hab¨ªan crecido: m¨¢s de 50.000 operaciones y casi un mill¨®n de consultas se perdieron solo durante los dos primeros meses de la crisis. A comienzos de septiembre, con la incidencia por encima de los 500 casos por 1000.000 habitantes, la tendencia de ingresos cambi¨® de forma inequ¨ªvoca: en cuatro d¨ªas los ingresados por covid en camas de cr¨ªticos en hospitales de la Comunidad se multiplican por dos. Por esos d¨ªas, el Infanta Leonor pas¨® de tener el 35% de pacientes de covid a tener m¨¢s del 50%.
La incidencia acumulada de los casos van bajando desde finales del mes pasado, cuando lleg¨® a tener una tasa de 775 (este viernes estaba en 422). Pero la curva de los hospitales, aunque ha superado el pico, no acaba de estabilizarse.
Los centros madrile?os tienen 2.873 pacientes hospitalizados de covid este fin de semana, de los que 475 est¨¢n en las unidades de cuidados intensivos, seg¨²n los datos diarios que da la Sociedad de Medicina Intensiva de Madrid: una cuarta parte de las plantas de los hospitales ha vuelto a ser ocupada por una sola enfermedad y las UCI m¨¦dicas operan ya al 107%, de acuerdo con el dato diario que recogen 61 m¨¦dicos de los hospitales madrile?os.
¡°Ya sab¨ªamos que hab¨ªa muchas probabilidades de volver a esta situaci¨®n, y en Vallecas, como en otros hospitales, fuimos preparando un plan de escalada, pensamos lo que pod¨ªa pasar y c¨®mo adaptarnos¡±, cuenta el jefe del servicio de Urgencias del Infanta Leonor. Lo dise?aron en junio, lo estructuraron en diferentes fases y se basaron en una serie de indicadores, como pacientes que acuden con sospecha de covid, porcentaje de PCR positivas y porcentaje de ingresos respecto a los que llegan, entre otros. Lo que no previeron fue que ocurriese tan pronto: ¡°No en agosto¡±.
Aquel plan de contingencia les ha permitido ahora ¡°ser much¨ªsimo m¨¢s din¨¢micos, sobre todo entre finales de agosto y septiembre, que hubo una presi¨®n asistencial importante¡±. Entonces, el porcentaje de pacientes que iban a urgencias con sospecha de covid era de entre el 60% y el 70% y la positividad de las pruebas que hac¨ªan era ¡°muy alta¡±. Ahora, esa sospecha es del 30% y la positividad baj¨® al 25%: ¡°En la ¨²ltima semana se acerca m¨¢s al 15%¡±. En Madrid, seg¨²n datos de la Comunidad, la presi¨®n en este servicio ha descendido en las ¨²ltimas semanas. El ¨²nico objetivo, dice Bibiano, ¡°es cuidar a los vallecanos, que son nuestros pacientes¡±, y por eso, a?ade, ¡°relajarse no es una opci¨®n¡±.
La presi¨®n en Urgencias ha bajado un 40% en las ¨²ltimas semanas
Las urgencias, el primer muro de contenci¨®n del virus una vez que ya ha llegado a los hospitales, es uno de los indicadores de c¨®mo est¨¢ la situaci¨®n. ¡°Meseta contenida¡±, sentencia el especialista. En la puerta que da entrada a su servicio, llegan y se marchan media docena de ambulancias este viernes por la ma?ana, sin carreras, sin profesionales sudando bajo los equipos de protecci¨®n por la premura de un enfermo grave, pero tambi¨¦n sin pausa. Dentro, sus pasillos ya no est¨¢n saturados de gente sudando, tosiendo, febril; ya no hay decenas de pacientes, agolpados en cualquier sitio libre, esperando una cama. ¡°Los datos son esperanzadores, pero igual que baja de repente puede volver a subir, y llega el fr¨ªo. Hay que estar preparados¡±.
Calma tensa en los grandes hospitales
Ocurre lo mismo en La Paz, que casi triplica el tama?o de este centro vallecano. De 1.256 camas con las que cuenta, 158 est¨¢n ocupadas en planta por pacientes con el virus. ¡°Tenemos el gimnasio habilitado para covid pendiente de ingreso y hemos llegado a tener 25. Vamos tirando¡±, resume Guill¨¦n del Barrio, enfermero de Urgencias de ese hospital. En el Severo Ochoa, Luis D¨ªaz ha tenido noches ¡°malas¡± de guardias y noches ¡°m¨¢s tranquilas¡± en los ¨²ltimos d¨ªas: ¡°Pero en cualquier momento puede estallar de nuevo y habr¨ªa que sumarle el cansancio f¨ªsico, el agotamiento emocional y la tensi¨®n en la que trabajamos desde hace ocho meses¡±.
La pandemia les hizo mutar y los obliga a¨²n a hacerlo seg¨²n va evolucionando. Por c¨®mo funciona, sabemos que a un aumento sostenido de los casos le sigue, dos semanas despu¨¦s, un aumento en las hospitalizaciones. Es lo que ocurre desde el 4 de septiembre en Madrid, cuando se aceleran los ingresos cambia: en cuatro d¨ªas, quienes necesitan una cama de cr¨ªticos se multiplican por dos, pasan de 140 ese d¨ªa a 280 el 8 de septiembre. Es el periodo en el que la incidencia supera los 500 casos por 100.000 habitantes en 14 d¨ªas. Cuando el Ejecutivo de Isabel D¨ªaz Ayuso ordena las primeras restricciones de movilidad, el 19 de septiembre, la incidencia est¨¢ ya por encima de 750. El efecto de la pandemia ya se ha notado en los contagios, en los ingresos y en las camas de cr¨ªticos, que empiezan a estar cerca de la saturaci¨®n: ese d¨ªa las UCI de los hospitales de la Comunidad est¨¢n al 89% solo de pacientes de covid. 14 d¨ªas antes estaban al 33%.
La incidencia empieza a bajar de forma clara en Madrid a finales de septiembre y el efecto en los ingresos se nota r¨¢pido: la capacidad de las camas normales vuelve a estar por debajo del 20% de pacientes covid. Ahora, hospitales como el Infanta Leonor o La Paz est¨¢n una situaci¨®n de llano en su curva de ingresos totales. ¡°Una especie de calma complicada porque, aunque es soportable, hay cansancio. No nos est¨¢ impidiendo seguir con la actividad, pero cada vez hay m¨¢s problemas. Parece como si lo que se qued¨® congelado en tierra de nadie durante todo el confinamiento, est¨¦ empezando a venir y lo estamos pudiendo sacar adelante pero con dificultad y la gente cansada. Y es dif¨ªcil mover y desplazar a pacientes de otras patolog¨ªas cuando tienes el hospital copado por la covid¡±, cuenta Daniel Bernab¨¦u, radi¨®logo de ese gran hospital.
Lo que sigue sin descender son las UCI. Ah¨ª la estabilizaci¨®n todav¨ªa no ha llegado: despu¨¦s de un par de semanas estables, la pasada notaron un repunte de ocupaci¨®n, aunque es probable que se est¨¦n viendo ahora los ingresos m¨¢s complicados de las ¨²ltimas dos semanas de septiembre. El foco vuelve a estar en ellas. En esta crisis, son las que marcan con mayor fuerza el ritmo del hospital.
Las UCI: el puzle
En el Infanta Leonor, a ¨²ltima hora de la tarde del viernes, el puzle diario que suponen esas unidades tuvo que rehacerse. La supervisora de Enfermer¨ªa de las unidades de recuperaci¨®n postanest¨¦sica avisaba a su equipo de que esa misma noche hab¨ªa que convertir la URPA (la unidad de recuperaci¨®n postanest¨¦sica) en una unidad de cuidados intermedios para pacientes de coronavirus, adem¨¢s de transformar el espacio de Cirug¨ªa Mayor Ambulatoria (CMA, para intervenciones quir¨²rgicas que no requieren hospitalizaci¨®n) en una unidad de Reanimaci¨®n (para cuidados cr¨ªticos tras una operaci¨®n) y que el gimnasio, en una planta diferente a la de los quir¨®fanos, pasar¨ªa a ser la unidad de CMA.
A¨²n con cabos sueltos, la idea de cara a este lunes estaba clara: hacer hueco para poder seguir atendiendo a los enfermos m¨¢s graves del virus y, a la vez, poder seguir operando. Mientras, ese centro tiene una unidad de cuidados intensivos cerrada que cuenta con 9 camas, y en la que cabr¨ªan hasta 14 pacientes, usada en este momento como almac¨¦n. Sus facultativos llevan desde abril pidiendo que se abra, pero el hospital, sin luz verde por parte de la Comunidad, no puede hacer nada. La Consejer¨ªa de Sanidad, a la pregunta de por qu¨¦ no se habilita esa zona responde: ¡°La segunda UCI del Hospital Infanta Leonor forma parte del plan de ampliaci¨®n del hospital¡±.
Esa falta de espacio hace que el encaje diario que necesitan los centros para hacer frente al virus no sea f¨¢cil. No lo es para este, peque?o, con ocho puestos de UCI de forma habitual, ni para los de mayor tama?o, como el Gregorio Mara?¨®n, con 42 cr¨ªticos de covid este fin de semana en un espacio que, en febrero, era de 18 puestos. O La Paz, de tama?o similar, que sigue con dos UCI y una unidad de reanimaci¨®n dedicada exclusivamente a la covid: tambi¨¦n 42 graves. El problema de las unidades de cr¨ªticos no son las propias unidades, sino el desplazamiento de otras ¨¢reas y la suspensi¨®n de otras actividades (como operaciones y pruebas) que los hospitales se ven obligados a hacer para expandirlas.
El problema de las UCI es el desplazamiento de otras ¨¢reas y la suspensi¨®n de otras actividades (como operaciones y pruebas) que los hospitales se ven obligados a hacer para expandirlas
Cuando un elevado n¨²mero de pacientes necesita cuidados cr¨ªticos, estos espacios necesitan crecer, y ese ensanche no puede ser en cualquier lugar ni de cualquier manera. Atender a uno de estos enfermos precisa una serie de requisitos materiales que en principio solo se acercan a cumplir otros pocos lugares del hospital -quir¨®fanos, las unidades de reanimaci¨®n y las de recuperaci¨®n tras la anestesia-, y unos recursos humanos especializados en Medicina Intensiva (m¨¦dicos y enfermeras) que nunca han sido suficientes.
En la primera ola, los equipos de Anestesiolog¨ªa, la especialidad m¨¢s af¨ªn a intensivos, se empotraron con ellos y despejaron sus unidades para poder sacar adelante a un c¨²mulo de cr¨ªticos que lleg¨® a alcanzar los 1.528, para una capacidad original de 500 camas p¨²blicas y 141 privadas. Una situaci¨®n que llevo a algunos de estos servicios a multiplicarse por seis y a ocupar todo aquello que era susceptible de ocuparse, ya fuese un quir¨®fano o un gimnasio. Ellos llamaron a aquello ¡°medicina de guerra¡± y el jefe de coordinaci¨®n de todas las UCI de Madrid -un grupo creado el pasado marzo para poder trasladar a los enfermos graves a los hospitales que ten¨ªan hueco para atenderlos- lo ilustraba hace unos d¨ªas as¨ª: ¡°Era como intentar apagar un incendio en toda una ciudad con un cubo de agua¡±.
No quer¨ªan que volviera a repetirse y por el momento no lo ha hecho. Pero ahora ya no pueden paralizar la actividad rutinaria del hospital ¡ªnunca lo hicieron con lo urgente y lo oncol¨®gico¡ª, y en la convivencia con el resto de patolog¨ªas y con miles de operaciones y pruebas pendientes, la situaci¨®n es delicada. Seg¨²n la Comunidad, hay 17.529 camas de hospitalizaci¨®n instaladas y 1.111 de UCI, y aseguran tener margen para llegar a 24.735 de agudos y 1.942 de cr¨ªticos -adem¨¢s de 507 plazas en hoteles medicalizados de las que 70 est¨¢n ocupadas en este momento-.
El precio de ¡®estirar¡¯ la capacidad
La cuesti¨®n es el precio de esa ¡°elasticidad¡±, que fue el nombre que le adjudic¨® el Gobierno madrile?o a los planes que realizaron los hospitales en primavera de cara a una segunda ola que incluyen protocolos como suspender cirug¨ªas o derivar profesionales a tratar coronavirus cuando sus especialidades se paralizan.
El precio, dice M¨ªriam Marcos, ¡°ya se est¨¢ pagando¡±. Esta enfermera trabaja en el Hospital Virgen de la Torre, a un kil¨®metro del Infanta Leonor, al que pertenece. No tienen unidad de cr¨ªticos ni urgencias, solo hospitalizaci¨®n para pacientes mayoritariamente mayores y dependientes: son suyas 92 de las 361 camas que se contabilizan para ambos centros. ¡°Y hemos vuelto a estar pr¨¢cticamente llenos de covid, apenas hay margen para nada m¨¢s, se vac¨ªa una, se llena una¡±. Tiene la sensaci¨®n de que es una situaci¨®n ¡°sin fin¡±: ¡°Desgasta, desmotiva, deprime, agota¡±. Tambi¨¦n enfada, porque en Madrid, una gran cantidad de m¨¦dicos lleva desde el principio de la pandemia reclamando que sus condiciones laborales, desgastadas por a?os de recortes y privatizaciones, mejoren.
La Comunidad reforz¨® las plantillas hospitalarias con m¨¢s de 10.000 profesionales, pero la situaci¨®n en la que se encuentran siguen siendo la misma: guardias interminables, mal pagadas, y una alta inestabilidad que hace que uno de cada dos facultativos madrile?os sea temporal. El pr¨®ximo martes 27 de octubre han vuelto a ser llamados a la huelga por la Asociaci¨®n de M¨¦dicos y Titulados Superiores (Amyts).
Llega el oto?o, la gripe, la evoluci¨®n del virus y la incertidumbre sobre qu¨¦ ocurrir¨¢ con el centro Isabel Zendal, el conocido como hospital de pandemias, que est¨¢ ya a un 82% de su construcci¨®n y que el Gobierno de la Comunidad espera que est¨¦ listo antes de que acabe el a?o sin que a¨²n est¨¦ concretado su uso ni de d¨®nde saldr¨¢n los profesionales para dotarlo; las ¨²ltimas medidas para contener el virus ¡ªlas restricciones por zonas b¨¢sicas de salud con alta incidencia, la ampliaci¨®n de los horarios de los bares y la limitaci¨®n de las reuniones nocturnas¡ª tampoco terminan de convencer a los profesionales.
¡°La dicotom¨ªa entre econom¨ªa y salud es absurda¡±, apunta Luis D¨ªaz, urgenci¨®logo del Severo Ochoa: ¡°Y el mensaje debe ser claro. No estamos como en marzo pero no estamos bien. Madrid no est¨¢ bien. Nos sostenemos sin m¨¢s. Una mala semana o la gripe o cualquier cosa imprevista puede hacernos caer¡±. Los centros y sus profesionales son ahora funambulistas en un alambre que en cualquier momento podr¨ªa partirse. Tienen cierta holgura para maniobrar, aseguran estar ¡°demasiado arriba¡± para soportar un embate inesperado. ¡°Equilibrio inestable¡±, lo llaman.
Fe de errores: una versi¨®n inicial de este art¨ªculo indicaba que el total de ingresados en los hospitales madrile?os asciende a 3.841. La cifra correcta, ya corregida, es 2.873. El cambio no afecta al resto de datos del art¨ªculo.
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